Rhumatismes abarticulaires
On entend par « rhumatismes abarticulaires » les maladies intéressant les structures externes à l'articulation d'où le nom ancien de « périarthrite », c'est-à-dire la capsule articulaire, les tendons et les gaines synoviales ainsi que les bourses séreuses.| Membres Superieurs | Membres Inferieurs |
| Epaule Coude Poignet et main | Hanche Genou Cheville et pied |
Rhumatismes abarticulaires Épaule
La pathologie abarticulaire de l'épaule est de loin la plus fréquente. Elle intéresserait environ 5 % de la population. La périarthrite scapulohumérale est démembrée en plusieurs entités parfois intriquées.Rétraction capsulaire de l'épaule
La rétraction capsulaire, ou capsulite rétractile, ou encore épaule gelée, est la principale cause de raideur de l'épaule. La capsule articulaire est normalement lâche avec deux récessus, sous-scapulaire et inférieur, permettant une grande mobilité glénohumérale. La rétraction capsulaire s'observe surtout chez la femme vers 40-60 ans. Au début, l'épaule est habituellement douloureuse mais non limitée, puis les douleurs augmentent, avec souvent une composante nocturne, et irradient vers le bras. La douleur s'atténue ensuite, alors que la raideur s'installe, entraînant une gêne aux mouvements actifs, en particulier l'antépulsion, la rotation externe, l'abduction et la rotation interne, ce que confirme l'examen de la mobilité passive. En l'absence de traitement on peut observer un retour progressif à une mobilité indolore mais volontiers incomplète. La rétraction capsulaire apparaît après un traumatisme de l'épaule, une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus, un infarctus du myocarde, une hémiplégie du même côté, et peut entrer dans le cadre d'un syndrome épaule-main (algodystrophie des trois articulations du membre supérieur). Elle est favorisée par le diabète, parfois par un traitement antiépileptique, et elle est alors souvent bilatérale. Il n'est pas rare que la cause reste inconnue.
La radiographie de l'épaule de face en rotation neutre est généralement normale. Elle a l'intérêt d'éliminer une affection osseuse (tumeur, nécrose) ou articulaire (arthrose). Elle montre dans certains cas une déminéralisation pommelée, la scintigraphie osseuse montre alors une hyperfixation locale. Ces formes peuvent être assimilées à des algodystrophies.
L'arthrographie de l'épaule n'est nécessaire que s'il persiste un doute diagnostique et que la raideur résiste au traitement. Elle montre la réduction de la capacité articulaire (moins de 10 cm3, avec un résistance douloureuse, pour 15 à 30 normalement).
Le traitement associe les médicaments antalgiques ou anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et surtout la rééducation de la mobilité en faisant bien travailler la glénohumérale et non l'omothoracique. Elle représente l'essentiel du traitement, et il est souvent nécessaire de prescrire plusieurs séries de 10 à 15 séances. Elle doit respecter la règle de la non-douleur et comporter une part de mobilisation passive. Elle peut être aidée par deux à trois infiltrations intra-articulaires de 1 à 2 cm3 d'un corticoïde en suspension à 8-15 jours d'intervalle ou, pour certains, par une corticothérapie générale brève (60 mg/j de prednisone pendant 1 semaine). Ces traitements n'ont pas d'effet sur la mobilité, seulement sur la douleur, et ne doivent pas être répétés ou prolongés. La calcitonine peut aussi être utilisée dans les formes à type d'algodystrophie (1 injection par jour pendant 2 semaines puis 1 jour sur 2 pendant 2 semaines). Les échecs du traitement prolongé pendant 3 à 6 mois peuvent amener à proposer la distension arthrographique ou la mobilisation sous anesthésie locorégionale, éventuellement la capsulotomie arthroscopique, mais les indications sont rares.
Tendinites, tendinopathies
Les « tendinites » de l'épaule sont fréquentes, surtout celles du sous-épineux et du long biceps. Elles entraînent une douleur de rythme mécanique du moignon de l'épaule, qui est retrouvée lors du mouvement actif contrarié du muscle en cause ou, pour le biceps, par la palpation du tendon. Elles sont très fréquentes chez l'adulte jeune, en particulier le sportif. Elles peuvent représenter le premier stade symptomatique d'un conflit sous-acromiocoracoïdien ou d'une lésion d'un tendon de la coiffe. Leur persistance après plusieurs mois de repos et un traitement associant AINS et massage transverse profond doit faire rechercher ces atteintes tendineuses par arthroscanner ou imagerie par résonance magnétique (IRM), surtout chez l'adulte à partir de 40 ans.
Conflit sous-acromiocoracoïdien et lésions de la coiffe des rotateurs
Un conflit entre le trochiter et le trochin et l'arche formée par l'acromion, le ligament acromiocoracoïdien et la coracoïde, entraîne l'impaction des tendons de la coiffe des rotateurs et du long biceps. Cette théorie proposée par Neer explique pour l'essentiel les lésions progressives amenant à la perforation de la coiffe des rotateurs, mettant en communication la cavité articulaire et la bourse séreuse sous-acromiale. Certains auteurs proposent une théorie inverse faisant du conflit une conséquence des lésions de la coiffe. Les études anatomiques sur cadavres font état de 5 à 35 % de ruptures de la coiffe. L'IRM chez des sujets asymptomatiques en retrouve dans un tiers des cas après 50-60 ans, et cette proportion augmente avec l'âge. Cette grande fréquence des lésions anatomiques explique que l'imagerie ne peut être le seul élément des indications thérapeutiques, surtout de la chirurgie.
Elle est marquée par des douleurs de la région de l'acromion irradiant vers la face externe du bras et la face postérieure du cou déclenchées par les mouvements d'antépulsion et d'abduction et souvent accompagnées d'une recrudescence nocturne. Différents tests décrits dans un autre chapitre permettent de rechercher les signes de conflit et de préciser les tendons lésés. Au stade initial où le tendon est oedématié ou fibrosé ou en cas de petite rupture d'un seul tendon, il n'y a généralement pas ou peu de déficit de la force. Au contraire, les ruptures étendues aux sus-épineux, sous-épineux et sous-scapulaire, parfois au long biceps, peuvent entraîner le tableau de l'épaule pseudoparalytique, encore que le deltoïde apporte parfois une compensation. On observe alors une impotence de l'abduction, de l'élévation antérieure et de la rotation externe actives, alors que les mouvements passifs sont conservés.
De face en rotation externe, neutre et interne, et éventuellement en profil axillaire, glénoïdien et de coiffe, elles doivent dégager l'espace sous-acromial, l'interligne glénohuméral et les tubercules huméraux. Elles peuvent être normales, montrer des remaniements condensants ou géodiques des tubercules, une condensation, une hyperostose de l'acromion, et enfin une réduction de l'espace sous-acromial témoignant d'une ascension de la tête humérale du fait des lésions de la coiffe.
Une imagerie complémentaire par arthroscanner ou IRM est demandée chez les patients de moins de 50 ans et en cas d'échec du traitement ou de récidive chez les personnes plus âgées. Elle permet de confirmer l'existence d'une rupture de la coiffe, d'en indiquer le siège et l'étendue, et de guider l'indication chirurgicale. L'IRM montre en outre des lésions intratendineuses sans rupture.
Le traitement du conflit et des lésions de la coiffe nécessite le repos, ou tout au moins la suppression, quand cela est possible, des gestes professionnels ou sportifs provoquant le conflit, les antalgiques ou les AINS, et éventuellement deux ou trois infiltrations d'un corticoïde en suspension dans la région sous-acromiale. La rééducation représente généralement l'essentiel du traitement initial. Elle a pour but d'assouplir l'épaule par le massage, la relaxation et les exercices de mobilisation passive. Elle doit surtout rééquilibrer l'appareil musculaire de l'épaule en recentrage par un travail des muscles abaisseurs de l'épaule, dit « en décoaptation », et enfin renforcer les rotateurs internes. Elle est favorisée par la poursuite pluriquotidienne d'un programme d'autorééducation. Les résultats dans l'ensemble sont plus favorables sur la douleur que sur la mobilité active.
La persistance de douleurs vives ou d'une gêne fonctionnelle marquée peut représenter une indication à la chirurgie après imagerie complémentaire. Lorsque la coiffe n'est pas rompue, l'acromioplastie, qui peut être athroscopique, élargit l'espace sous-acromial par résection de l'acromion et du ligament acromiocoracoïdien. En cas de rupture non transfixiante, l'acromioplastie est souvent suffisante. Les ruptures transfixiantes nécessitent en outre la réinsertion tendineuse à ciel ouvert et parfois des plasties tendineuses puis une rééducation prolongée pendant plusieurs mois. Certaines ruptures, du fait de leur étendue et de l'atrophie de la coiffe, ne sont pas réparables. Les résultats de la chirurgie réparatrice de la coiffe sont généralement meilleurs sur l'élément douleur que sur la mobilité active.
Les indications de réparation chirurgicale de la coiffe concernent surtout des sujets jeunes demandant à retrouver une bonne capacité fonctionnelle. Elles visent aussi à prévenir la survenue d'une arthrose de l'épaule. Il est nécessaire cependant que le patient puisse interrompre plusieurs mois son activité professionnelle pour l'intervention avant de suivre une rééducation très longue.
Elle n'est donc proposée qu'après un échec du traitement médical et de rééducation conduit pendant 3 à 6 mois. Après 50-55 ans, les indications sont plus rares car les patients ont des besoins plus réduits et une coiffe de plus médiocre qualité. Bien souvent l'intervention à cet âge ne vise pas à réparer la coiffe mais seulement à améliorer la fonction par acromioplastie, ténotomie du long biceps et régularisation des surfaces de glissement par arthroscopie.
Calcifications tendineuses de l'épaule
On les observe chez 5 % des adultes de 30 à 50 ans. Elles siègent le plus souvent à la partie distale du tendon du sus-épineux. Elles sont soit volumineuses, homogènes et bien limitées, soit très fines et multiples. Bien que souvent asymptomatiques, elles peuvent aussi provoquer le tableau de « l'épaule douloureuse aiguë » de début brutal et sans cause apparente. Les douleurs sont très vives, majorées par le moindre mouvement, et parfois accompagnées d'une tuméfaction de l'épaule. On peut observer à cette occasion un morcellement voire une disparition de la calcification. Le traitement fait appel aux AINS et à la corticothérapie par voie locale ou générale comme dans la rétraction capsulaire.
Le tableau de l'épaule douloureuse simple sans limitation des mouvements, comparable à celui d'une tendinite, peut être associé à une calcification. Quand les traitements médicaux habituels et l'injection locale de corticoïdes sont insuffisants, on peut proposer la ponction-trituration de la calcification sous contrôle radiologique ou, si la localisation et la morphologie de la calcification l'autorisent, son exérèse arthroscopique. Les calcifications tendineuses peuvent être retrouvées dans de nombreux sites périarticulaires où ils peuvent entraîner des épisodes douloureux. Ceci constitue la « maladie des calcifications tendineuses multiples » ou, en raison de la nature des calcifications, « rhumatisme à hydroxyapatite ». Cette affection d'origine inconnue ne s'accompagne d'aucun dérèglement apparent du métabolisme phosphocalcique.
Rhumatismes abarticulaires Coude
Épicondylites, épicondylalgies
| Rhumatismes abarticulaires du diabèteLe mauvais contrôle glycémique multiplie à tout âge le risque de survenue d'un rhumatisme abarticulaire parfois révélateur du diabète.Les plus fréquents sont :
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L'épicondylite est fréquente chez l'adulte après 30 ans, et elle peut être plus précoce chez le sportif. Elle se manifeste par une douleur de la face externe du coude, qui peut irradier vers l'avant-bras et peut être provoquée par les efforts et les mouvements de flexion-extension du coude, la pronosupination et l'extension du poignet. L'examen réveille la douleur par la pression de l'épicondyle en un point précis retrouvé avec une pointe mousse, l'extension du poignet, la supination, l'extension du III et du IV contre résistance. Les circonstances de survenue sont recherchées pour être à l'avenir évitées, qu'il s'agisse d'exercices sportifs (tennis, golf), professionnels, souvent répétitifs, ou de loisirs (jardinage, bricolage), mais la cause n'est pas toujours apparente. Un choc direct peut aussi être en cause. Le début brutal, la limitation élective de la supination et la limitation de la flexion seraient en faveur d'une origine intra-articulaire.
Elle est nécessaire seulement si les douleurs persistent, et permet d'éliminer une affection articulaire (ostéochondromatose, arthrose) ou osseuse (tumeur, fracture). Elle montre parfois une calcification tendineuse ou des irrégularités du contour, une déminéralisation ou des géodes de l'épicondyle.
Il associe le repos articulaire quand il est possible, en particulier l'arrêt de la pratique sportive pendant 2 semaines au moins, les antalgiques, les AINS pendant 10 à 15 jours, ainsi que la cryothérapie, le massage transverse profond pendant 10 à 12 séances ou les étirements passifs et les ultrasons. En cas d'échec après 2 à 3 semaines, l'injection au point précisément douloureux d'un corticoïde en suspension (1 cm3) avec une aiguille fine, qui peut être répétée une ou deux fois à 1 semaine d'intervalle, est nécessaire. Elle peut entraîner une vive réaction douloureuse pendant 24-48 heures. Les formes traînantes nécessitent l'immobilisation du coude pendant 2 à 3 semaines après l'essai d'une injection intra-articulaire de corticoïdes. La reprise du sport doit être progressive, et il faut, pour éviter les rechutes, rechercher et corriger une erreur dans le choix du matériel et dans le geste sportif, et enfin supprimer le surmenage. Certaines formes rebelles après plusieurs mois de traitement ou plusieurs rechutes imposent le recours à la chirurgie. Celle-ci peut comporter la détente des tendons épicondyliens par ténotomie ou désinsertion, la section du ligament annulaire du coude et la résection d'une frange synoviale interposée entre cupule radiale et condyle. Les résultats sont généralement favorables.
Épitrochléite
Hygroma olécrânien
Il correspond à une tuméfaction de la bourse séreuse olécrânienne. Assez fréquent, surtout chez l'homme, il peut être bilatéral. Son volume est souvent modéré, et il entraîne alors peu de gêne fonctionnelle. Il s'infecte facilement à la suite d'une érosion cutanée et peut alors devenir inflammatoire et douloureux et se fistuliser. Son origine peut être microtraumatique, goutteuse ou rhumatismale. Dans la polyarthrite rhumatoïde, il est souvent associé à la présence de nodosités rhumatoïdes dans la paroi de la bourse.
souvent une ostéophytose ou une hyperostose de l'olécrâne
La ponction à l'opposé du point déclive ne rapporte généralement qu'une faible quantité de liquide, l'essentiel de la tuméfaction étant dû à un épaississement de la paroi de la bourse. L'analyse du liquide montre un nombre faible (<>3) de leucocytes dans les hygromas traumatiques ou élevé dans les hygromas goutteux, rhumatismaux ou infectés, et permet, dans ces derniers, d'identifier le germe en cause, généralement un staphylocoque doré.
Celui des hygromas inflammatoires ou microtraumatiques consiste en la ponction de l'épanchement. En cas de récidive, on peut proposer, si la peau est propre, l'injection dans la bourse d'un demi-cm3 de corticoïdes en suspension. Les hygromas septiques nécessitent une antibiothérapie par voie générale adaptée au germe pendant 2 à 3 semaines. Un hygroma récidivant peut faire l'objet d'une exérèse chirurgicale.
Rhumatismes abarticulaires Hanche
Rétraction capsulaire de hanche (RCH)
Rare, elle est marquée par des douleurs modérées de la hanche, de rythme mécanique, parfois aussi nocturnes, une limitation des mouvements, voire une boiterie. L'examen montre une réduction de la flexion, des rotations et de l'abduction, ou une amyotrophie quadricipitale. Les radiographies sont habituellement normales.
La RCH est favorisée par les mêmes causes métaboliques et médicamenteuses que celle de l'épaule. Elle peut aussi être due à une ostéochondromatose synoviale, une coxarthrose polaire interne ou un ostéome ostéoïde.
L'évolution est spontanément favorable dans les formes primitives en 1 ou 2 ans, hâtée par deux ou trois infiltrations de corticoïdes et une rééducation prolongée. Les formes rebelles, généralement secondaires, nécessitent la recherche et le traitement de la cause.
Elle peut confirmer le diagnostic par la réduction de la capacité articulaire (10-12 cm3 pour 15 ou plus normalement), l'image de réduction de la surface de l'articulation n'étant nette que dans les rétractions majeures.
Tendinite du moyen fessier, tendinobursite trochantérienne ou trochantérite
Tendinobursite ischiatique ou tendinite des ischiojambiers
Autres périarthrites de la hanche
Syndrome du pyramidal
Hanche à ressaut
Accès douloureux
Les accès douloureux dus à des calcifications dans les tendons de la hanche sont comparables à ceux de l'épaule mais moins fréquents
Rhumatismes abarticulaires Genou
Tendinites et tendinobursites de la patte d'oie
Une douleur située au siège de l'insertion tibiale supérieure et interne des tendons de la patte d'oie et des bourses les séparant entre eux et du tibia est fréquente. Elle peut s'observer chez le jeune sportif, chez la femme après 40-50 ans volontiers obèse, et dans la gonarthrose. Elle est souvent bilatérale. L'examen retrouve une douleur à la pression locale et parfois à la rotation interne et à la flexion contrariées de la jambe. La corticothérapie locale est généralement efficace.
Autres tendinopathies du genou
Tendinite du fascia lata (bandelette de Maissiat) par frottement sur le condyle externe, tendinite du biceps à son insertion sur le péroné, du poplité s'insérant sur le condyle externe, tendinites des insertions des jumeaux sur les fémurs : elles sont caractérisées par une douleur réveillée par la pression locale ou la mise en tension contrariée du tendon et l'effet favorable de la corticothérapie locale. La tendinite rotulienne s'observe chez le sportif, la douleur siège habituellement à l'insertion rotulienne du tendon rotulien, parfois à sa partie moyenne ou à l'insertion tibiale. La tendinite quadricipitale est rare. L'injection de corticoïdes est généralement contre-indiquée en raison du risque de fragilisation du tendon et d'atrophie cutanée.
Hygroma prérotulien
Assez fréquent, il a les mêmes caractéristiques étiologiques et cliniques et le même risque d'infection que l'hygroma olécrânien. Le traitement est le même. Les bursites sous-rotuliennes (entre le tendon rotulien et le tibia) sont très rares, parfois dues à des microtraumatismes professionnels.
Kystes poplités
Les kystes poplités ou kystes de Baker se développent à partir de la bourse séreuse du jumeau interne et du demi-membraneux. Le plus souvent cette bourse n'augmente de volume et n'entraîne de gêne fonctionnelle qu'à la suite d'une affection intra-articulaire du genou (inflammatoire, polyarthrite rhumatoïde en particulier, microcristalline, méniscale) ou d'une gonarthrose. Une communication entre le kyste et la cavité articulaire peut faire clapet.
Le kyste, le plus souvent unilatéral, est observé à l'âge adulte. Il se manifeste par des douleurs du genou et du creux poplité avec tuméfaction de ce dernier majorée par la marche prolongée. Il peut s'y associer un oedème malléolaire vespéral, des signes d'insuffisance artérielle avec claudication intermittente, et des paresthésies du mollet et du pied par compression du nerf sciatique. La pseudophlébite est la complication la plus bruyante et la plus trompeuse, réalisant un gonflement dur et douloureux du mollet avec oedème et signe de Homans. Les circonstances de survenue à l'effort ou le début brutal, l'absence de fièvre et de tachycardie, l'absence d'oedème de la cuisse ainsi que le volume, souvent important de l'hydarthrose du genou permettent de corriger le diagnostic, surtout quand une arthropathie du genou est connue. L'examen peut montrer une ecchymose du mollet témoignant de la rupture du kyste. L'examen doppler et l'échographie du creux poplité confirment le diagnostic et évitent un traitement anticoagulant dangereux alors qu'il peut y avoir hémorragie du fait de la rupture du kyste dans le mollet.
La ponction du kyste et celle du genou ont un intérêt diagnostique et thérapeutique. On peut y associer l'injection d'un corticoïde en suspension (1 à 2 cm3), avec habituellement un effet rapidement favorable. Il est rare que des récidives multiples nécessitent l'ablation du kyste.
Rhumatismes abarticulaires Cheville et pied
Tendinites d'Achille (TA)
On distingue selon le siège les TA nodulaires du corps du tendon, les tendinites d'insertion et les ténobursites. La TA nodulaire est la plus fréquente. Elle survient, soit chez le sportif jeune, soit après 50 ans, surtout chez l'homme, sportif ou non. Souvent bilatérale, elle est due à des ruptures partielles. Le début est progressif ou brutal au moment d'un effort. L'examen comparatif met en évidence un ou plusieurs nodules fibreux visibles et palpables, douloureux à la pression, situés environ 5 cm au-dessus de l'insertion calcanéenne, ainsi qu'une douleur à l'extension active du pied et à l'étirement du tendon. Les TA d'insertion entraînent une douleur et une tuméfaction de l'extrémité inférieure du tendon survenant souvent chez le sportif. La ténobursite de l'espace préachilléen s'observe surtout dans les rhumatismes inflammatoires, en particulier les spondylarthropathies. Les ténobursites postérieures sont dues à un frottement anormal dans la chaussure, favorisé par les talons hauts et parfois par une hypertrophie de la partie postérieure du calcanéum. Les tendinopathies semblent être favorisées par l'hyperuricémie et l'hypercholestérolémie, mais la présence d'un tophus ou d'un xanthome est exceptionnelle, ainsi que par les traitements par les fluoroquinolones. La radiographie de profil en rayons mous et l'échographie peuvent confirmer la tendinite et préciser l'étendue des lésions.
C'est une complication parfois révélatrice de la tendinite nodulaire. La gêne fonctionnelle peut être modérée. L'examen montre une dépression au siège de la rupture, la perte de la flexion active du pied et l'absence de flexion à la pression du mollet. En cas de tendinopathie, la corticothérapie semble favoriser la rupture.
Il associe l'arrêt du sport, le repos, le massage transverse profond, les étirements passifs, les AINS et le port d'une talonnette. Quand ces mesures sont insuffisantes, on peut proposer l'immobilisation en botte plâtrée pendant 4 à 6 semaines, l'infiltration de corticoïdes en cas de bursite préachilléenne, et le port de chaussures sans contrefort dans les ténobursites postérieures. Les infiltrations de corticoïdes sont déconseillées dans les TA nodulaires. L'amélioration est souvent lente et les rechutes sont fréquentes. Les indications de la résection nodulaire et du peignage tendineux suivis d'immobilisation restent cependant rares. Dans tous les cas, la reprise aléatoire de l'activité sportive doit être très progressive. Le traitement des ruptures est généralement chirurgical (résection de la zone pathologique et suture), suivi d'une immobilisation de 8 semaines puis d'une rééducation. L'immobilisation seule est habituellement réservée aux sujets très âgés.
Autres ténosynovites de la cheville et du pied
La ténosynovite des péroniers latéraux entraîne une douleur rétro- et sous-malléolaire externe, et parfois une tuméfaction qui peut être crépitante. Habituellement traumatique ou microtraumatique, elle peut être favorisée par une hypertrophie du tubercule des péroniers. Elle est parfois exsudative et d'origine inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde) ou infectieuse. La douleur est réveillée par l'étirement des tendons ou la contraction contrariée. La ténosynovite du jambier antérieur réalise un tableau comparable à la malléole interne. Les ténosynovites des extenseurs des orteils et du jambier antérieur ou des fléchisseurs des orteils sont plus rares. Toutes bénéficient du repos, au besoin de l'immobilisation, des AINS et, en cas de résistance, de la corticothérapie locale (un demi-cm3) sans excès pour ne pas fragiliser les tendons.
Tendinopathies des fluoroquinolones Cet antibiotique provoque des tendinopathies. Elle entraîne aussi, chez l'enfant, des arthralgies, plus rarement des arthropathies érosives.Les tendinopathies apparaissent surtout après 60 ans, et dans 60-70 % des cas chez l'homme. L'atteinte du tendon d'Achille est la plus fréquente. Bilatérale une fois sur deux, elle se révèle dans 30-50 % des cas par la rupture tendineuse qui peut être favorisée par une corticothérapie et l'insuffisance rénale. Toutes les molécules de la gamme peuvent être en cause, même utilisées aux doses habituelles. Le début des douleurs est souvent brutal, marqué en outre par un oedème ou une arthrite de la cheville. L'atteinte des tendons de l'épaule ou du poignet et des douleurs tendineuses diffuses sont plus rares. La tendinopathie survient habituellement après une dizaine de jours, parfois après 48 heures ou après l'arrêt du traitement. L'échographie et l'IRM peuvent si besoin confirmer un diagnostic cliniquement incertain. Les douleurs disparaissent en 1 ou 2 mois, rarement plus. Le traitement comporte l'arrêt définitif des fluoroquinolones, le repos et l'immobilisation (bilatérale pour les tendinites d'Achille) pendant 2 à 3 semaines.
Talalgies et aponévrosite plantaire
La talalgie plantaire est fréquente, volontiers bilatérale. Elle s'observe chez l'adulte des deux sexes et s'associe souvent au pied plat et à l'obésité. La douleur siège en un point précis de la face inférieure du talon, reproduite par la pression locale. La radiographie du pied de profil peut montrer une épine calcanéenne pointue témoignant de l'irritation de la zone d'insertion de l'aponévrose plantaire. Elle est différente de l'épine, plus épaisse, des rhumatismes inflammatoires. La douleur est soulagée par le port d'une talonnette avec exclusion d'appui et par la correction du trouble statique par une semelle orthopédique avec soutien de voûte. Sinon, il peut être nécessaire d'injecter un corticoïde par voie latérale dans la zone douloureuse.
Maladie de Ledderhose
Cette fibromatose nodulaire de l'aponévrose plantaire survient chez l'adulte, elle peut être bilatérale et s'associe souvent à la maladie de Dupuytren. Elle est favorisée par le diabète. Certains cas surviennent après un traumatisme, une intervention ou une immobilisation du pied. L'apparition d'un ou plusieurs nodules de quelques millimètres ou centimètres de diamètre, sans rétraction de l'aponévrose et des orteils, est généralement indolore, mais entraîne une gêne dans la chaussure. L'évolution est souvent très lente. La prescription de semelles orthopédiques évidées en regard des nodules est généralement suffisante. La chirurgie est rarement indiquée et peut être suivie de récidive et de douleurs cicatricielles
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