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CYSTINOSE

CYSTINOSE

Définition: Thésaurismose par accumulation intralysosomiale de cystine libre dans les tissus; entraîne l'apparition de cristaux de cystine dans la cornée, la conjonctive, la moelle osseuse, les ganglions lymphatiques, les leucocytes et les viscères. Trois formes cliniques:

1. Infantile: néphropathique; conduit à un syndrome de Fanconi et une insuffisance rénale au cours de la première décennie. Retard de croissance, vomissements, fièvre, rachitisme vitamine D-résistant, polyurie, déshydratation, acidose métabolique, syndrome de Fanconi. Évolution vers un nanisme et insuffisance rénale terminale (âge de 12 ans).
2. Juvénile (intermédiaire): maladie rénale débutant dans la deuxième décennie
3. Adulte (bénigne): dépôts de cystine dans la cornée, mais pas dans les reins Affections héréditaires autosomiques récessives

Diagnostic:

1. Recherche de cristaux de cystine hexagonaux dans la cornée, dans les lymphocytes du sang périphérique ou de la moelle osseuse, dans les biopsies de muqueuse rénale
2. Diagnostic in utero possible (forme infantile): augmentation de la concentration de cystine dans les cellules du liquide amniotique en culture

Traitement: chez l'adulte aucun traitement , traitement symptomatique de l'atteinte rénale et autres troubles (déshydratation, rachitisme...). Régime pauvre en cystine peu efficace. Transplantation rénale (pas de récidive sur le greffon) .

Bénéfices cliniques des traitements hypocholestérolémiants

Bénéfices cliniques des traitements
hypocholestérolémiants

Méta-analyse des essais thérapeutiques randomisés

Plusieurs méta-analyses faisant la synthèse des résultats des essais d'hypocholestérolémiants ont déjà été publiées. Cependant, la récente publication des essais

AFCAPS/TexCAPS [1] LIPID [2] VA-HIT [3]

Les principes de la méta-analyse Les différents types d'essais cliniques des hypocholestérolémiants Méthode de la présente méta-analyse.

L'élévation du taux de cholestérol total a été identifiée depuis longtemps comme étant un facteur de risque important des maladies coronariennes ischémiques. Cette relation statistique est observable aussi bien avec des sujets indemnes de toutes pathologies coronariennes (prévention primaire) que des patients ayant déjà présenté un événement coronarien aigu (prévention secondaire). Cette constatation épidémiologique, étayée par de nombreuses observations biologiques sur l'implication du cholestérol dans les processus d'athérosclérose, débouche tout naturellement sur le modèle thérapeutique suivant lequel la baisse provoquée du taux de cholestérol sérique devrait permettre de réduire le risque d'accidents coronaires. Différents moyens, médicamenteux (statines, résines, fibrates, etc.), diététiques ou chirurgicaux, provoquent une baisse du taux de cholestérol. Cependant, l'observation de cet effet biologique ne permet pas d'inférer directement que l'utilisation de ces traitements permet de prévenir la survenue des événements cliniques. Il convient de le vérifier dans des essais cliniques randomisés de mortalité et de morbi-mortalité nécessairement de longue durée. L'objectif du traitement n'est pas la baisse du taux de cholestérol qui n'est qu'un critère intermédiaire, mais la réduction d'incidence des événements coronariens qui, par conséquence, devrait permettre d'augmenter la survie des patients à risque.

Les résultats obtenus avant l'apparition des statines aboutissaient à un résultat paradoxal . La baisse provoquée du taux de cholestérol entraînait une réduction de l'incidence des événements coronariens mortels et non mortels mais ne prolongeait pas la survie des patients. Une augmentation de la mortalité non cardiovasculaire (liée aux cancers ou aux morts violentes) pouvait être suspectée. Cependant, les derniers essais réalisés avec des statines apportent des preuves plus convaincantes (5 essais de morbi-mortalité de grande tailles regroupant 30 817 patients suivis en moyenne 5 ans) et montrent pour l'un d'entre eux une réduction de la mortalité totale en prévention primaire.

En prévention primaire : La méta-analyse des 7 essais disponibles (2 essais de statines, 2 de fibrates, 2 de résines et 1 de régime) montre une réduction relative significative de 24 % de la fréquence des événements coronariens mortels ou non mortels, conduisant à une réduction relative significative de 14 % de la mortalité coronarienne. Pour la mortalité totale, les résultats des essais statines ne sont pas comparables à ceux des autres traitements pour lesquels il existe une tendance à une surmortalité. Avec les deux essais de statines, une réduction non significative de la mortalité totale de 13 % est observée.

En prévention secondaire : La méta-analyse des 13 essais (3 essais de statines, 3 avec le clofibrate, 1 avec le gemfibrozil, 2 avec l'acide nicotinique et 4 de régime) montre une réduction significative de 21% de la fréquence des événements coronariens mortels et non mortels, de la mortalité coronarienne et de la mortalité totale. Pour la mortalité totale, seul le résultat de 2 des essais de statines est significatif (­20 %).

Les bénéfices absolus des statines : Mesurés en nombre de patients à traiter durant 5 ans pour éviter 1 événement (NNT) ils apparaissent cliniquement pertinents en prévention secondaire (NNT de 15 pour les événements, de 30 pour la mortalité coronarienne). Ces bénéfices absolus sont plus faibles lorsque des patients à taux de cholestérol peu élevé sont inclus. En prévention primaire. Les bénéfices absolus des traitements hypocholestérolémiants s'avèrent faibles avec un NNT de 44 pour les événements et de 300 pour la mortalité coronarienne. De plus, ces résultats ayant été obtenus dans des essais portant sur des populations dont le risque est bien plus élevé que celui de la population française, le bénéfice absolu ne pourrait devenir cliniquement pertinent en France que chez des patients à haut risque, qui présentent, en plus d'un taux de cholestérol élevé, d'autres facteurs de risque cardiovasculaire.

Presse Med 2000 ; 29:565-76

M. Cucherat, M. Lièvre, F. Gueyffier

Encadré 1 Les principes de la méta-analyse. La méta-analyse est une technique rigoureuse et reproductible de synthèse des résultats des essais cliniques. Sa rigueur provient d'une recherche exhaustive de tous les essais publiés et non publiés et de l'utilisation de techniques statistiques. Elle permet entre autres, d'augmenter la puissance statistique de la recherche d'un effet traitement (la probabilité de trouver un résultat significatif), de réconcilier ou d'expliquer des résultats apparemment discordants et surtout de synthétiser une somme d'informations parfois très importante. Les analyses en sous-groupes, avec recherche de différences dans l'effet du traitement entre les sous groupes (appelées hétérogénéité en méta-analyse) évitent une synthèse réductrice qui pourrait noyer dans la masse des essais des effets spécifiques observés seulement dans certains d'entres eux. Dans une méta-analyse, la taille de l'effet des traitements est quantifiée en utilisant, par exemple, le risque relatif. Le risque relatif est le rapport entre la fréquence du critère de jugement observée dans le groupe traité et sa fréquence dans le groupe contrôle. Un risque relatif de 1 témoigne de l'absence d'effet, inférieur à 1 d'un effet bénéfique et supérieur à 1 d'un effet délétère. La méta-analyse calcule un risque relatif commun estimé sur l'ensemble de l'information apporté par les essais. Le test d'association détermine si cet effet traitement commun est statistiquement significatif.

Encadré 2
Les différents types d'essais cliniques des hypocholestérolémiants.

Essai de prévention primaire

Les essais de prévention primaire sont des essais de plusieurs années sur des grands effectifs qui évaluent l'effet des traitement sur la morbi-mortalité coronarienne et sur la mortalité totale. Les patients inclus n

KYSTE DU TRACTUS THYREOGLOSSE

KYSTE DU TRACTUS THYREOGLOSSE

Définition: Reliquats du tractus thyréoglosse (descente de la thyroïde), 50% avant à l'age de 10 ans, 65% avant 20 ans

Étiologie: Absence de fermeture du canal thyréoglosse au moment de la descente de la thyroïde dans la 4ème semaine de la vie fœtale

Signes cliniques : masse cervicale médiane, rénitente, élastique, sous ou en avant de l'os hyoïde, mobile à la déglutition , taille variable, sensation de masse , parfois fistule cutanée. le diagnostique est fait par interrogatoire, examen clinique, imagerie .

Diagnostic différentiel :

1. Thyroïde ectopique
2. Kyste dermoïde
3. Tumeur thyroïdienne
4. Adénopathie inflammatoire ou maligne

Examens complémentaires :

1. Biopsie du kyste : étude anatomie pathologique le kyste entouré d'un épithélium stratifié ou pseudo-stratifié avec des cellules ciliées. Présence de tissu thyroïdien dans 10 à 45% des kystes
2. Échographie cervicale
3. Scintigraphie thyroïdienne pour éliminer une ectopie

Traitement : Hospitalisation de courte durée d'environ 3 jours, ablation des fils au 8ème jour.

1. Seule la chirurgie est curatrice: la résection emporte le kyste, le corps de l'os hyoïde et le trajet fistuleux jusqu'à la base de langue (excision triangulaire).
2. Si le kyste est surinfecté, un traitement médical (antibiotiques, anti-inflammatoires) est d'abord institué. En cas de collection, un drainage est possible.
3. Antibiotiques si surinfection, puis chirurgie

Complications:

1. Surinfection
2. Fistulisation à la peau
3. Dégénérescence maligne: exceptionnelle

Évolution : Bon, moins de 5% de récidive si on enlève le corps de l'os hyoïde.

HYPOPARATHYROIDIE

HYPOPARATHYROIDIE

Définition: déficit en PTH ( parathormone ) par une atteinte des glandes parathyroïdes primitive (rarement) ou secondaire. se manifeste par des symptômes d'hypocalcémie allant des paresthésies à la tétanie. peut s'intégrer dans un tableau de polyendocrinopathie (pathologies associées: syndrome de Di George (aplasie thymique, cardiopathie) .

Épidémiologie: touche les deux sexes de façon égale .

1- Facteurs héréditaires: génétique

1. Certaines hypoparathyroïdies idiopathiques ont une forme familiale.
2. Polyendocrinopathie auto-immune de transmission autosomique récessive
3. Forme rare d'hypocalcémie

2- Facteurs de risque: Chirurgie, traumatismes ou néoplasies cervicaux

3- Facteurs liés à l'âge: chez le nouveau-né penser aux formes transitoires secondaires à une hyperparathyroïdie maternelle. plus fréquente chez le prématuré. L'hyperexcitabilité neuromusculaire prend l'aspect de crises convulsives avec risque de laryngospasme et mort subite. Prise en charge en milieu spécialisé, adaptation des posologies en fonction du poids . chez sujet âgé: hypocalcémie fréquente chez la personne âgée, d'étiologie multiple

Étiologie:

1- Primitive: rare, présente dès la naissance :

1. Absence congénitale des parathyroïdes (syndrome de Di George quand elle est associée à une cardiopathie)
2. Idiopathique isolée
3. Dans le cadre d'une polyendocrinopathie auto-immune associée à une maladie d'Addison, une candidose cutanéomuqueuse
4. Parathormone anormale

2- Secondaire: la plus fréquente, acquise :

1. Post-opératoire, après intervention thyroïdienne ou parathyroïdienne
2. Après irradiation (iode 131, radiothérapie externe)
3. Par envahissement métastatique
4. Nourrisson né de mère souffrant d'hyperparathyroïdie

Signes clinique: atteint le systèmes endocrinien, métabolique, neuromusculaire, les signes cliniques sont celle de l'hypocalcémie :

1. Manifestation aiguë d'hyperexcitabilité musculaire: crise tétanique avec contracture musculaire des mains (main d'accoucheur de Trousseau), des pieds (spasme carpopédal) et de la bouche, accompagnée de douleurs, d'angoisse, de polypnée, parfois de laryngospasme ou de convulsions
2. Manifestations chroniques

   Hyperexcitabilité neuromusculaire: paresthésies, crampes, signe de Trousseau (main d'accoucheur provoquée par le gonflage d'un tensiomètre), signe de Chvostek (la percussion de la joue provoque sa contraction) Syndrome dépressif, retard mental chez l'enfant Hypertension intracrânienne, calcification des noyaux gris centraux Arythmie cardiaque, allongement de l'espace QT Cataracte, troubles trophiques (peau et cheveux secs, ongles striés, cassants, atteinte de l'émail dentaire) Malabsorption

3. Syndrome ou maladie de Farr : associe syndrome extrapyramidal ( par calcification des noyaux gris centraux ) + hypocalcemie .

Diagnostic différentiel:

1. Pseudohypoparathyroïdie (résistance tissulaire à la PTH dont le taux est élevé)
2. Rachitisme et ostéomalacie (carence en vitamine D)
3. Autres causes d'hypocalcémies: iatrogènes (furosémide et autres médicaments hypocalcémiants), hyperphosphorémie, hypomagnésémie sévère, pancréatite aiguë, transfusions massives

Examens complémentaires :

1. Hypocalcémie constante <>
2. Hyperphosphorémie > 1,7 mM/l
3. Calciurie basse (chez 70% des patients)
4. Autres: magnésémie normale, augmentation des CPK et LDH
5. Biopsie de la parathyroïde est inutile au diagnostic, etude anatomie pathologique involution graisseuse de la glande
6. Dosage de la PTH 1-84, normale ou abaissée
7. Si besoin, calcémie ionisée, AMPc urinaire, épreuves dynamiques .
8. ECG (allongement de QT, bloc auriculoventriculaire...)
9. Électromyogramme, électroencéphalogramme
10. Examen ophtalmologique à la lampe à fente
11. Radiographies osseuses: augmentation de la densité osseuse
12. Scanner cérébral à la recherche de calcifications des noyaux gris centraux

Démarche diagnostique: identification biologique d'une hypocalcémie, puis d'une hypoparathyroïdie vraie (à différencier d'une pseudohypoparathyroïdie), puis de son étiologie

Traitement : hospitalisation en cas de crise tétanique aiguë, ainsi que pour le bilan initial devant une crise de tétanie, faire respirer dans un sac en plastique peut aider à remonter la calcémie

Les indications:

1. Les formes transitoires ne nécessitent pas de traitement.
2. Crise aiguë: urgence thérapeutique, mesures de réanimation, apport IV de calcium, puis vitamine D et magnésium
3. Chronique: traitement à vie par calcium et vitamine D. Son but, maintenir une calcémie suffisante (2,15- 2,3 mM/l) pour faire disparaître les symptômes sans intoxication à la vitamine D ni hyperphosphorémie. Nécessite une grande surveillance
4. Traitements locaux adoucissants pour la peau
5. Éducation du patient sur l'importance d'un traitement au long cours et de contrôles biologiques réguliers. Apprentissage des signes de sous- et surdosage
6. Importance de chirurgiens expérimentés pour la chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne
7. Sauvegarde d'une parathyroïde (au bras) en cas de danger de destruction chirurgicale ou radiothérapique.

Moyens :

• Calcium (gluconate), ampoule 10 ml = 90 mg, 1 à 2 ampoules dans 50 ml de G5% en 15 min pour le traitement de la tétanie, si besoin relais par une perfusion continue lente , débuter le calcium quelques jours avant la vitamine D, arrêt en cas d'hypercalcémie (> 105 mg/l) ou d'hypercalciurie (> 300 mg/j ou > 5 mg/kg/j chez l'enfant), ne pas utiliser de fortes doses chez les patients immobilisés, possibilité d'anomalies fœtales en cas d'administration à fortes doses pendant la grossesse
• Vitamine D et ses dérivés; préférer les composés d'action rapide et de demi-vie courte qui diminuent le risque d'intoxication: 1, 25 (OH)2 D3: 0,5 à 2 µg/j à dose progressive ou 1a (OH)D3: 0,5 à 5 µg/j à dose progressive ( grossesse: risque de malformations fœtale avec les fortes doses de vitamine D ).

Surveillance: Clinique et biologique (calcémie, calciurie) à la recherche de sous- et surdosages; hebdomadaire, puis mensuelle, puis trimestrielle , s'assurer de la compliance au traitement, connaissance des signes de dyscalcémie

Complications:

1. Calcification des noyaux gris centraux, avec syndrome extrapyramidal
2. Troubles neuropsychiques
3. Cataracte
4. Chez l'enfant, malformations dentaires, retard mental
5. Complications du traitement, risque de surdosage, de lithiases rénales

Évolution :

1. Certaines hypoparathyroïdies post-opératoires sont réversibles
2. Bonne évolution si le traitement est bien suivi et surveillé

INSUFFISANCE SURRENALE : Maladie d'Addison

INSUFFISANCE SURRENALE : Maladie d'Addison

Définition: maladie du système endocrinien , Hypocortisolisme d'origine surrénalienne. La destruction partielle ou complète de la surrénale entraîne une diminution de sécrétion des glucocorticoïdes et minéralocorticoïdes. Une destruction auto-immune est l'étiologie la plus fréquente, avant la tuberculose. La décompensation d'un hypocortisolisme peut entraîner une insuffisance surrénale aiguë.

Épidémiologie : peut se voire à tous âges , avec une prédominance féminine . facteurs héréditaires des insuffisances surrénales lentes auto-immunes peuvent survenir sur un terrain génétique prédisposé (de transmission autosomique récessive pour certains).

-Facteurs de risque:

• Antécédents familiaux de rétraction corticale auto-immune
• Corticothérapie prolongée (décompensation en cas de sevrage, de stress)
• Pour l'insuffisance surrénale aiguë: stress, chirurgie, infection, sevrage d'une corticothérapie prolongée, destruction aiguë des 2 surrénales ou d'une surrénale unique fonctionnelle

-peut être associée à :

• Les rétractions auto-immunes peuvent s'intégrer dans le cadre d'un syndrome polyendocrinien (diabète sucré, thyroïdopathies, anémie de Biermer)
• Forme héréditaire avec insuffisance parathyroïdienne et candidose cutanéomuqueuse
• Pathologies causales: tuberculose, mycoses

Étiologie:

1. Rétraction corticale auto-immune
2. Tuberculose
3. Autres causes (exceptionnelles)

   Surrénalectomie (ou radiothérapie surrénalienne) bilatérale Mycoses (histoplasmose, blastomycose, coccidioïdomycose) Sarcoïdose Hémorragie bilatérale (dont méningococcémie, traitement anticoagulant, thrombose des veines rénales, grossesse, phlébographie, syndrome des antiphospholipides, traumatisme néonatal) Cancers (surtout métastases bilatérales) Amylose SIDA (infection à cytomégalovirus, mycobactéries atypiques, sarcome de Kaposi, cryptosporidiose) Insuffisances surrénaliennes dissociées: hyperplasie congénitale des surrénales (hyperandrogénie et déficit glucocorticoïde) , hypo-aldostéronisme primaire isolé (souvent par déficit enzymatique congénital) Insuffisances surrénales secondaires : corticothérapie prolongée , anémies prolongées, diarrhées sévères prolongées , hypothyroïdie

Signes cliniques :

1- Insuffisance surrénale lente

• Faiblesse, fatigue, anorexie
• Amaigrissement
• Hypotension, hypotension orthostatique
• Douleurs abdominales, vomissements, diarrhée
• Hyperpigmentation: coloration brun-ardoisé des muqueuses, mélanodermie (teinte brun-sépia des régions découvertes, des plis de flexion et extension, zones irritées, mamelons)
• Troubles psychiques
• Impuissance sexuelle
• Arthralgies

2- Insuffisance surrénale aiguë

• Crampes
• Majoration des signes d'insuffisance surrénale lente
• Nausées, vomissements, douleurs abdominales
• Asthénie, voire léthargie
• Hypotension orthostatique

Diagnostic différentiel:

1. Maladies musculaires
2. Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH
3. Néphropathies avec perte en sel
4. Cancer de l'estomac
5. Intoxication par les métaux lourds
6. Hémochromatose (pigmentation)
7. Anorexie mentale
8. Hyperparathyroïdie

Examens complémentaires : déséquilibres surtout lors des décompensations aiguës

• Hyponatrémie (inconstante) , hyperkaliémie (inconstante) , hyperazotémie, hypoglycémie , neutropénie, hypocortisolémie, hyperréninémie, hypocortisolurie , ACTH
• Absence de réaction du cortisol à l'ACTH
• Imagerie: calcifications surrénaliennes en cas de tuberculose surrénales atrophiques (rétraction auto-immune; tuberculose ancienne), surrénales hypertrophiques (tuberculose récente, hémorragie bilatérale), calcifications du pavillon des oreilles

Démarche diagnostique: difficultés diagnostiques chez le sujet âgé

• Évoquer le diagnostic devant des symptômes pas toujours flagrants
• Effectuer rapidement des test hormonologiques statiques et dynamiques
• Bilan étiologique

Traitementles test hormonologiques , hospitalisation pour les décompensations aiguës:

1. Traitement substitutif : chez l'enfant la doses substitutives moins importantes que chez l'adulte ,

   Insuffisance surrénale lente : Hydrocortisone (30 mg/j; 2/3 le matin, 1/3 le midi; équilibrer la dose selon le bien-être du patient, le poids et la TA), augmenter la dose en cas de stress, de chirurgie (doubler ou tripler), Fludrocortisone: 25 à 100 µg/j , Éviter l'association du fludrocortisone avec les médicaments inducteurs de torsade de pointe (amiodarone, sotalol, antiarythmiques de classe Ia, bépridil, fénoxédil, lidoflazine, prénylamine, sultopride, vincamine, érythromycine IV) . La prednisone n'est pas le traitement de l'insuffisance surrénale lente. Insuffisance surrénale aiguë : Hydrocortisone: 300 à 600 mg/j en 3 ou 4 IM ou perfusion continue IV, Remplissage au sérum salé , correction des facteurs déclenchants éventuels

2. Traitement étiologique
3. Information du patient (port d'une carte, apprentissage éventuel d'injections d'hydrocortisone en cas d'éloignement de structures de soins, éviction des stress)

Surveillance nécessaire toute la vie durant pour s'assurer de la compliance au traitement equilibrer le poids, l'appétit, surveiller les électrolytes (particulièrement le potassium)

Mesures hygiène diététiques:

• Éviter les facteurs de décompensation, les régimes hyposodés , eviter le regime à restriction sodées ( car risque de décompensation aiguë)
• Prévenir les infections
• Traiter au plus vite les causes de déshydratation et perte en sel (diarrhée, vomissements)
• Adapter le traitement avant toute situation prévisible de stress (chirurgie)

Complications:

• Non-compliance au traitement, traitement mal équilibré
• Décompensation aiguë

Évolution : Bonne évolution sous réserve d'un traitement bien équilibré, bien suivi indéfiniment , chez le sujet âgé il y a un risque accru de décompensation aiguë.

HYPOCALCEMIE

HYPOCALCEMIE

Définition: calcémie inférieure à 2,1 mmol/l (85 mg/l) par échappement aux mécanismes de régulation médiés par la parathormone (PTH) (principale hormone hypercalcémiante).

Étiologie:

1- Hypocalcémies aiguës transitoires: infection sévère, brûlures, pancréatite aiguë, hyperphosphorémie sévère aiguë (lyse tumorale, rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë), transfusions massives de sang citraté, traitements par la protamine, l'héparine, le glucagon

2- Hypocalcémies chroniques :

• Absence de PTH: hypoparathyroïdie acquise ou congénitale; hypomagnésémie
• Inefficacité de la PTH: insuffisance rénale chronique, déficit en vitamine D, pseudo-hypoparathyroïdie héréditaire

Signes cliniques: (surtout pour les hypocalcémies chroniques):

1. Spasmes musculaires, spasmes carpo-pédaux, grimaces, voire spasmes laryngés et convulsions et arrêt respiratoire; signes de Chvostek et de Trousseau
2. Hypertension intracrânienne, œdème papillaire
3. Irritabilité, dépression, psychose
4. Allongement de l'intervalle QT à l'ECG; possibles troubles du rythme
5. Parfois crampes intestinales, malabsorption

Diagnostic: Eliminer une fausse hypocalcémie (chélateurs de calcium dans le tube de prélèvement, hypoalbuminémie)

Traitement : traitement étiologique si possible, symptomatique (relaxants musculaires) , vitamine D et calcium dans les formes chroniques, pas de calcium intraveineux en cas d'hyperphosphorémie (risque de néphrocalcinose), et en cas de traitement digitalique .

ACIDOSE TUBULAIRE

ACIDOSE TUBULAIRE

Définition: Ensemble d'anomalies des fonctions tubulaires rénales d'acidification, responsables d'une acidose métabolique hyperchlorémique (sans élévation de la concentration des anions indosés du plasma, avec un débit de filtration glomérulaire conservé ou peu diminué et une excrétion urinaire d'ions H+ qui reste inférieure ou égale à sa production quotidienne). On en distingue trois grands types

• Acidose tubulaire distale dite de type I, hypokaliémique, due à l'incapacité pour le rein d'excréter la charge acide quotidienne (anomalie de sécrétion des ions H+ dans le canal collecteur) prédominent chez l'enfant.
• Acidose tubulaire proximale dite de type II, hypokaliémique, due à une diminution de la capacité de réabsorption des bicarbonates par le tubule proximal (l'acidose est limitée par les capacités de réabsorption de l'anse de Henle, du tubule distal et du tube collecteur) prédominent chez l'enfant.
• Acidose tubulaire dite de type IV, hyperkaliémique, due à une impossibilité d'augmenter la sécrétion urinaire d'ammonium malgré un pH urinaire bas, en général liée à un déficit ou à une résistance à l'aldostérone prédominent chez l'adulte.
• Le type III n'est plus considéré comme une entité indépendante.

Facteurs héréditaires:

1. Acidoses tubulaires proximales génétiquement transmises: soit primitives pouvant s'intégrer dans un syndrome de Fanconi de transmission autosomique dominante ou récessive avec un diabète phospho-gluco-aminé associé à l'acidose, soit secondaires à une maladie systémique: cystinose, maladie de Wilson, maladie de Lowe, tyrosinose, intolérance héréditaire au fructose, ostéopétrose
2. Acidoses tubulaires distales génétiquement transmises: soit primitives, soit secondaires à une maladie systémique: syndrome d'Ehlers-Danlos, maladie de Fabry, elliptocytose héréditaire, drépanocytose
3. Acidose tubulaire de type IV: déficits enzymatiques congénitaux (21-hydroxylase, 3 ß-hydroxy-déshydrogénase, desmolase), déficit familial en méthyloxydase

Pathologies associées:

• Hypercalciurie dans les acidoses tubulaires de type I, avec risque de néphrocalcinose ou de lithiases
• Maladie auto-immune dans les acidoses tubulaires de type I ou II de l'adulte
• Syndrome de Fanconi dans les acidoses tubulaires de type II

Étiologie:

1- Acidoses tubulaires proximales

1. Primitive: sporadique ou héréditaire
2. Maladies systémiques génétiques
3. Atteintes rénales: amylose, syndrome néphrotique, syndrome de Gougerot-Sjögren, transplantation rénale, myélome multiple, maladie des chaînes légères
4. Médicaments et toxiques: tétracycline périmée, diacromone, plomb, streptozotocine, mercure, cadmium, acétazolamide

2- Acidoses tubulaires distales hypokaliémiques

1. Primitive: sporadique ou génétiquement transmise
2. Maladies systémiques génétiques
3. Maladies auto-immunes: syndrome de Gougerot-Sjögren, lupus érythémateux disséminé, cryoglobulinémie, purpura hyperglobulinémique, hypergammaglobulinémie familiale, cirrhose biliaire primitive, thyroïdite, hépatite chronique active
4. Affections avec néphrocalcinose: hyperparathyroïdie primitive, hyperthyroïdie, intoxication à la vitamine D, rein en éponge, hypercalciurie idiopathique, intolérance héréditaire au fructose
5. Autres atteintes rénales: pyélonéphrite, uropathie obstructive, lèpre, transplantation rénale, maladie kystique de la médullaire
6. Médicaments et toxiques: amphotéricine B, analgésiques, toluène, cyclamate

3- Acidoses tubulaires hyperkaliémiques

1. Déficit de l'activité minéralocorticoïde. Sécrétion ou effet périphérique diminué: maladie d'Addison, surrénalectomie bilatérale, déficits enzymatiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, spironolactone, néphropathie diabétique, néphropathie tubulo-interstitielle, néphroangiosclérose, anti-inflammatoires non stéroïdiens, ciclosporine
2. Acidose voltage-dépendante: uropathie obstructive, drépanocytose, transplantation rénale, amiloride, triamtérène, ciclosporine, méthicilline, shunt au chlore, hypovolémie majeure extrarénale

Signes cliniques :

1. Retard de croissance
2. Nausées, vomissements
3. Polyurie
4. Déshydratation
5. Faiblesse musculaire par fuite potassique
6. Hyperventilation pour compenser l'acidose métabolique
7. Troubles de la marche et douleurs osseuses dues aux perturbations du métabolisme phosphocalcique dans les acidoses tubulaires de type II

Diagnostic différentiel:

1. Acidose respiratoire: PaCO2 et réserve alcaline élevées
2. Acidose métabolique avec trou anionique élevé, non hyperchlorémique
3. Acidose métabolique des insuffisances rénales chroniques
4. Acidose métabolique avec trou anionique plasmatique normal des diarrhées sévères avec perte de bicarbonates dans les selles

Examens complémentaires:

1. Gaz du sang artériels: pH normal ou diminué, réserve alcaline et PaCO2 diminuées
2. Ionogramme sanguin: hyperchlorémie, calcul du trou anionique: (Cation Na + Cation K) -- (Anion HCO3 + Anion Cl). Normal: 16+/--4 mEq/l
3. Urée et créatinine plasmatiques pour éliminer une insuffisance rénale chronique
4. Ionogramme urinaire: calcul du trou anionique urinaire Cation Na + Cation K -- Anion Cl qui reste positif à 30 ou 40 mEq/l
5. pH urinaire inapproprié, > 6 dans les acidoses tubulaires distales de type I, approprié <>
6. Hypercalciurie
7. Recherche d'une glycosurie normoglycémique, d'une amino-acidurie sans hyper-amino-acidémie et d'une diminution du Tm des phosphates réalisant un syndrome de Fanconi dans certaines acidoses tubulaires proximales
8. ECBU à la recherche d'une infection urinaire
9. Aldostéronémie et activité rénine plasmatique diminuées dans les acidoses tubulaires de type IV avec hypoaldostéronisme, élevées en cas de résistance à l'aldostérone
10. Anatomie pathologique: Anomalies tubulaires et de leur fonction de transport
11. Épreuve de surcharge acide par NH4Cl: contre-indiquée lorsque la concentration plasmatique en bicarbonates est inférieure à 20 mmol/l. Normale dans les acidoses tubulaires de type II et IV, elle est anormale avec pH urinaire supérieur à 6 dans les acidoses tubulaires de type II.
12. Mesure du Tm des bicarbonates après charge IV en bicarbonates. Diminué (<>
13. Mesure de l'excrétion fractionnelle des bicarbonates après normalisation des HCO3 - plasmatiques: >15% dans les acidoses tubulaires de type II, normale dans les types I et IV
14. Mesure du gradient de PCO2 entre plasma et urines après charge IV en bicarbonates. Normal (20 à 60 mmHg) dans les acidoses tubulaires de type II et IV, il est supprimé dans les acidoses tubulaires de type I.
15. Mesure de l'excrétion urinaire de NH4+ rapportée au pH urinaire. Normale dans les acidoses de type I et II, elle est diminuée dans les formes de type IV.
16. Échographie rénale: taille des reins, recherche de kystes, de lithiases
17. Urographie intraveineuse: morphologie des reins, recherche de lithiase, de néphrocalcinose
18. Radiographies osseuses: recherche d'ostéomalacie, de signes d'hyperparathyroïdie

Traitement :

1. Acidose tubulaire de type I - Bicarbonate de sodium: 1 à 4 mEq/kg/j en 2 à 3 prises par jour pour débuter, la posologie étant secondairement adaptée aux besoins - Bicarbonate de potassium en cas d'hypokaliémie associée
2. Acidose tubulaire de type II: bicarbonate de sodium, 20 à 60 mEq/kg/j en 4 à 6 prises, adapté aux besoins , Hydrochlorothiazide après recharge en bicarbonates
3. Acidose tubulaire de type IV

   Bicarbonate de sodium: 1 à 4 mEq/kg/j en 2 à 3 prises, adapté aux besoins Furosémide: pour abaisser la kaliémie Le furosémide est contre-indiqué dans les acidoses de type IV avec perte de sel. Kayexalate per os ou en lavement dans les acidoses avec hyperkaliémie importante Fludrocortisone: 0,1 à 0,3 mg/j en cas de déficit en minéralocorticoïdes ou dans certaines formes de résistance à l'aldostérone

• Régime restriction sodée
• Citrate, métabolisé en bicarbonates par le foie, évitant les troubles digestifs avec distension abdominale induits par les bicarbonates
• Traitement de la maladie de fond dans les formes secondaires: corticothérapie, chimiothérapie, éviction des toxiques...

Surveillance :

• Surveillance du bilan hydro-électrolytique, du pH sanguin et urinaire, des fonctions tubulaires rénales, de l'ECBU, de l'urée et de la créatinine sanguines
• Éviction des toxiques
• Surveillance rapprochée en cas de pathologie pulmonaire associée avec risque d'apparition d'une acidose mixte décompensée pouvant mettre en jeu le pronostic vital
• Limiter l'hypercalciurie

Complications:

1. Néphrocalcinose
2. Infections urinaires basses ou hautes dans les acidoses tubulaires de type I

Évolution : maladie chronique, de bon pronostic en l'absence de lésion irréversible du parenchyme avec altération du débit de filtration glomérulaire , en règle, le pronostic est celui de la maladie causale.

Na: natrémie, K: kaliémie, Cl: chlorémie, PCO2: pression partielle en CO2.

OSTEOMALACIE

OSTEOMALACIE

Définition: Défaut de minéralisation de la matrice osseuse organique (tissu ostéoïde). prédominance féminine , Facteurs de risque mauvaises conditions socio-économiques , age supérieur à 70 ans.

les maladies qui peuvent être associées à ostéomalacie :

1. Insuffisance rénale chronique
2. Épilepsie
3. Affections digestives susceptibles d'entraîner une malnutrition (résection gastrique ou entérique, pancréatite chronique, maladie cœliaque, maladie de Whipple...)
4. Malnutrition

Étiologie:

1. Ostéomalacie carentielle

   Carence d'apport (régime carencé, manque d'ensoleillement) Malabsorption

2. Ostéomalacie par anomalie du métabolisme

   Défaut de 25-hydroxylation hépatique (insuffisance hépatique, induction enzymatique médicamenteuse) Défaut de 1alpha-hydroxylation (insuffisance rénale chronique)

3. Ostéomalacie iatrogène

   Gels gastriques antiacides, cholestyramine Fluor, aluminium (dialyse) Diphosphonates Barbituriques (induction enzymatique hépatique)

4. Ostéomalacie par hypophosphorémie

   Diabète phosphoré (isolé ou secondaire à une tumeur mésenchymateuse) Diabète phospho-amino-glucosé ou syndrome de Fanconi (primitif, secondaire à une dysglobulinémie, un syndrome de Gougerot-Sjögren, une maladie de Wilson...) Carence d'absorption du phosphore (antiacides) Fuite tubulaire du phosphore (hyperparathyroïdie, acidoses tubulaires de la maladie d'Albright, tubulopathies interstitielles chroniques, anastomose urétéro-intestinale)

5. Ostéomalacies de cause rare: fibrogenèse imparfaite, hypophosphatasie

Signes cliniques : Les formes débutantes sont habituellement asymptomatiques.

1. Signes osseux : douleurs mécaniques pelvi-trochantériennes, thoraciques et rachidiennes , déformations osseuses dans les formes évoluées (cyphoscolioses dorso-lombaires, projection antérieure du sternum...) , fracture des os longs (rare), tassements vertébraux .
2. Impotence fonctionnelle avec démarche pseudo-myopathique dandinante
3. Amyotrophie proximale
4. Signes généraux: asthénie, amaigrissement

Diagnostic différentiel:

• Myélome
• Métastases diffuses
• Ostéoporose

Examens Complémentaires :

1. Bilan phosphocalcique : En cas d'ostéomalacie carentielleon a une Hypocalciurie, calcémie abaissée ou normale, hypophosphorémie (par hyperparathyroïdisme secondaire) , Élévation des phosphatases alcalines osseuses , Taux de 25-OH vitamine D3 abaissé.
2. Effondrement du taux de 25-OH vitamine D3 en cas d'ostéomalacie carentielle
3. Biopsie ostéomédullaire: l'étude anatomie pathologique objective les trois signes suivants :

   Hyperostéoblastose Hyperostéoïdose (augmentation du nombre et de la surface des travées ostéoïdes) Raréfaction des fronts de calcification

4. Radiographies osseuses standard: déminéralisation osseuse , aspect flou, sale de l'os ( mal lavé ) Stries de Looser-Milkman (fissures linéaires plus ou moins grandes, perpendiculaires à la corticale, siégeant préférentiellement au bassin et au fémur) , déformations osseuses (protrusion acétabulaire, déformation du bassin en cœur de carte à jouer, tassements vertébraux, aplatissement du thorax)

Démarche diagnostique: Le diagnostic est habituellement suspecté sur la clinique et les radiographies; il est confirmé par le dosage de 25-OH vitamine D3 et, plus rarement, par la biopsie osseuse avec étude histomorphométrique.

Traitement :

1. Traitement étiologique en cas de cause curable

   Éviction du médicament responsable si possible Résection d'une tumeur mésenchymateuse

2. Mesures hygiéno diététiques: Régime alimentaire adéquat, régime riche en calcium. Fromage, lait, fruits secs
3. Vitaminothérapie D : La vitamine D est disponible sous plusieurs formes: ergocalciférol (vitamine D2), cholécalciférol (vitamine D3), calcifédiol [25(OH)vit D3], calcitriol [1,25 (OH)2 D3], alfacalcidol [1a(OH)D3].

Les indications:

1. Ostéomalacie par carence alimentaire ou défaut d'ensoleillement: calcifédiol (10-20 gouttes/j) ou ergocalciférol (10-30 gouttes/j), et supplémentation calcique: 1 g/j
2. Ostéomalacie par malabsorption: calcifédiol (30-40 gouttes/j) ou ergocalciférol (1 amp./mois en IM), et supplémentation calcique: 1 à 1,5 g/j
3. Ostéomalacie par diabète phosphoré: phosphore 2 à 3 g/j et calcitrol (1 à 3 g/j)
4. Ostéomalacie par acidose tubulaire chronique: alcalinisation des urines et ergocalciférol (10 à 20 gouttes/j)

Précautions d'emploi: Associer une calcithérapie commencée quelques jours avant la vitamine D pour éviter une tétanie précoce; surveiller régulièrement la calcémie et la calciurie; ne pas utiliser à fortes doses chez le sujet immobilisé, ne pas utiliser les solutions alcooliques buvables avant l'âge de 3 ans, se méfier des surdosages (hypercalciurie, hypercalcémie, anorexie, soif, nausées, vomissements) en cas d'administrations répétées de formes retard.

Surveillance: Ostéomalacie carentielle, surveillance clinique (disparition des douleurs et de la gêne fonctionnelle) et biologique (la calcémie se corrige initialement, suivie par la calciurie)

Complications:

1. Fractures
2. Fissures
3. Hyperparathyroïdie

Évolution :selon de la cause de l'ostéomalacie

GALACTORRHEE

GALACTORRHEE

Définition: Écoulement laiteux du mamelon.

Étiologie :

1. Grossesse et post-partum (jusqu'à 6 mois après l'accouchement ou l'arrêt de l'allaitement)
2. Adénome hypophysaire à prolactine
3. Iatrogène:

   opiacés tricyclines métoclopramide vérapamil phénothiazine

   alpha-méthyldopa isoniazide œstrogènes réserpine butyrophénones

4. Arrêt de la contraception œstroprogestative
5. Hypothyroïdie
6. Divers: zona thoracique, chirurgie, syndrome de Chiari-Frommel, insuffisance rénale, sarcoïdose, cirrhose, traumatisme crânien, maladie de Cushing

Diagnostic différentiel:

• Écoulement sanguin: éliminer un carcinome mammaire
• Écoulement purulent: mastite

Traitement: Étiologique Bromocriptine .

MALADIE DE FABRY - Sphingolipidose

MALADIE DE FABRY - Sphingolipidose

Définition: Sphingolipidose due à un déficit en alpha-galactosidase A, qui entraîne une accumulation de trihexoside galactosylglucocéramide. Affection héréditaire autosomique liée à l'X. Les symptômes les plus graves surviennent chez l'homme homozygote (incidence de 1/40 000). Symptômes plus modérés chez la femme (hétérozygote).

Signes cliniques : Début vers la dixième année

1. Neuropathie douloureuse
2. Douleurs abdominales
3. Fièvre et syndrome inflammatoire possibles
4. Angiokératomes (télangiectasies) et diminution de la sudation
5. Opacité cornéenne caractéristique
6. Atteinte myocardique (dépôts lipidiques, arythmies, nécrose myocardique)
7. Hémorragies cérébrales
8. Insuffisance rénale progressive (dépôts lipidiques) à partir de 20 ans

Évolution et pronostic: Mauvais chez l'homme (décès vers l'âge de 40 ans), bon chez la femme

Diagnostic: Recherche de dépôts cornéens , Biopsie médullaire ou rénale: présence de vacuoles lipidiques

Traitement: Symptomatique des complications

THYROIDITE

THYROIDITE

1. Thyroïdite lymphocytaire: maladie d'Hashimoto
2. Thyroïdite granulomateuse: thyroïdite subaiguë de De Quervain, thyroïdite à cellules géantes
3. Thyroïdite chronique fibrosante: thyroïdite de Riedel

Définition: Ensemble de pathologies thyroïdiennes, à l'origine d'une atrophie thyroïdienne ou d'un goitre, et d'une dysthyroïdie ( Hypothyroïdie ou hyperthyroïdie) , une nette prédominance féminine . peut être associées à des maladies auto-immunes fréquemment associées aux thyroïdites lymphocytaires: insuffisance surrénalienne, diabète insulino-dépendant, maladie de Biermer, syndrome de Goujerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde .

Thyroïdite lymphocytaire:

la plus fréquente des thyroidites , d'origine dysimmunitaire réponse thyroïdienne auto-immune. Elle se présente souvent sous forme d'un goitre diffus asymptomatique. Elle est souvent découverte, parfois après une phase transitoire d'hyperthyroïdie, sous forme d'une hypothyroïdie avec atrophie thyroïdienne (thyroïdite d'Hashimoto) susceptibilité génétique existe pour la thyroïdite lymphocytaire.

les facteurs de risque de developper une thyroidite lymphocytaire sont : histoire familiale de dysthyroïdie , maladie auto-immune préexistante, incluant diabète de type I, insuffisance surrénalienne, polyarthrite rhumatoïde , grossesse .

Signes cliniques : début souvent insidieux , découverte au stade de goitre asymptomatique , apparition progressive d'une hypothyroïdie, parfois association à d'autres manifestations ou maladies auto-immunes .

Examens complémentaires : Anticorps anti-thyroïdiens (notamment anti-microsomes et anti-thyroglobuline) élevés - Hypothyroïdie avec baisse de la fraction libre de la thyroxine et taux élevés de TSH ultra-sensible.

Évolution : Thyroïdite lymphocytaire évolue vers goitre et hypothyroïdie définitifs .

Traitement :

• Lévothyroxine si hypothyroïdie ou goitre. Début à 25 ou 50 µg/j, puis augmentation progressive des doses jusqu'à normalisation des dosages thyroïdiens
• Propylthiouracile ( risque d'hypothyroïdie néonatale si traitement au 3ème trimestre, nécessitant un suivi en milieu spécialisé ) et propranolol si phase initiale d'hyperthyroïdie symptomatique . Méthimazole en remplacement du propylthiouracile .

Thyroïdite granulomateuse:

généralement en rapport avec une infection virale d'infection des voies aériennes avec réaction inflammatoire thyroïdienne chronique. Elle se présente sous forme de douleurs thyroïdiennes parfois sévères, pouvant toucher un ou les deux lobes. Après une phase initiale d'hyperthyroïdie, l'évolution se fait vers l'hypothyroïdie, puis vers une normalisation des fonctions thyroïdiennes.

Signes cliniques : douleurs cervicales, hypertrophie d'un ou des deux lobes thyroïdiens , fièvre, altération de l'état général , manifestations, en règle modérées, d'hyperthyroïdie, histoire récente d'infection des voies aériennes.

Examens complémentaires :

• VS élevée
• Leucocytose normale ou élevée sans anomalie à la formule
• Hyperthyroïdie avec augmentation de la fraction libre de la thyroxine et taux indétectables de TSH ultra-sensible thyroid stimulating hormone. NB : les produits interférant avec les résultats sont les extraits thyroïdiens, corticoïdes, lithium, iode contenu dans de nombreux médicaments et produits de contraste , Carence en iode.

Évolution : Thyroïdite granulomateuse en règle, retour vers l'euthyroïdie après quelques semaines ou mois .

Traitement :

• Antalgiques/anti-inflammatoires, type aspirine
• Propranolol si hyperthyroïdie symptomatique ,
• Corticoïdes (prednisone: 20 à 40 mg/j) dans les formes sévères
• Arrêt quand normalisation de la scintigraphie et des dosages thyroïdiens
• Surveillance par dosages hormonaux toutes les 6-8 semaines.

Thyroïdite silencieuse:

caractérisée par la survenue, généralement au décours d'une grossesse, d'une phase d'hypothyroïdie et/ou d'hyperthyroïdie. Elle se présente parfois sous forme d'une thyroïdite granulomateuse indolore.

Formes rares de thyroïdites:

suppurative par infection bactérienne, ou post-radique après irradiation par curiethérapie ou radiothérapie

Diagnostic différentiel:

1. Thyroïdite lymphocytaire

   Goitre simple Goitre par carence iodée (zones endémiques) Maladie de Basedow Dysthyroïdie liée au lithium

2. Thyroïdite granulomateuse

   Infection rhinopharyngée ou trachéale Hémorragie intrakystique thyroïdienne Thyroïdite suppurative

Examens complémentaires :

1. Biopsie fine à l'aiguille si doute diagnostique : anatomie pathologique:

   Thyroïdite lymphocytaire: infiltration lymphocytaire , fibrose et atrophie Thyroïdite granulomateuse: présence de cellules géantes, infiltrats de cellules mononucléées

2. Anticorps anti-thyroïdiens, notamment anti-microsomes et anti-thyroglobuline.
3. Scintigraphie iodée thyroïdienne : au cours de la grossesse une contre-indication aux explorations iodées radiologiques , substitution hormonale systématique pour éviter l'hypothyroïdie :

   Thyroïdite lymphocytaire: fixation hétérogène de l'iode radioactif Thyroïdite granulomateuse: scintigraphie blanche

4. Scanner cervical
5. Échotomographie, si suspicion d'hémorragie thyroïdienne intrakystique

Surveillance:

• Dosages hormonaux tous les 3 à 6 mois dans les thyroïdites lymphocytaires
• Dosages hormonaux toutes les 3 à 6 semaines dans les thyroïdites granulomateuses, jusqu'à l'euthyroïdie.

Acido-Cetose Diabetique

Acido-Cetose Diabetique

Urgence médicale, dernière étape de la décompensation métabolique du diabète sucré (essentiellement de type I). Elle associe carence en insuline et excès en glucagon qui entraînent les anomalies retrouvées: hyperglycémie, cétonémie, acidose métabolique et perte d'électrolytes. Facteurs liés à l'âge: • Enfant: accident fréquent, nécessite une prise en charge très spécialisée. La réhydratation se calcule en fonction du poids ou de la surface corporelle (insuline: 0,1 UI/kg/h). L'œdème cérébral est une complication spécifique, il apparaît quelques heures après le début du traitement: détérioration de la conscience puis coma ; diagnostique posé au scanner ; traitement par mannitol (1 g/kg en bolus IV) et corticoïdes; si ils sont inefficaces, possibilité d'hyperventilation. Pronostic très péjoratif • Sujet âgé: être prudent pour la réhydratation (surtout si insuffisance rénale ou cardiaque). Prendre en compte les pathologies intercurrentes. Anticoagulation facile. • Le facteur déclenchant qui peut être une infection • Les complications du diabète Étiologie: • Arrêt de l'insulinothérapie • Non prise en compte de facteurs de décompensation nécessitant une majoration des doses: corticothérapie, affection ou stress intercurrents (infection, infarctus, chirurgie...) • Peur de l'hypoglycémie devant des vomissements, faisant diminuer la dose d'insuline • Défaut de fonctionnement d'une pompe à insuline • Révélation d'un diabète méconnu • Idiopathique Signes cliniques: • Stade précoce (auquel le diagnostic devrait être posé) - Syndrome polyuropolydipsique - Asthénie, anorexie, amaigrissement - Nausées, vomissements, douleurs abdominales - Odeur acétonique de l'haleine • Stade d'acidocétose établie - Dyspnée acidosique de Kussmaul (ample et bruyante) - Déshydratation importante: tachycardie, hypotension, peau et muqueuses sèches, pli cutané, soif - Obnubilation de la conscience, au maximum coma calme - Signes digestifs majorés: vomissements, diarrhées, douleurs pseudochirurgicales - Hypothermie fréquente Complications: Rares Œdème cérébral ,Œdème pulmonaire, détresse respiratoire, Thromboses veineuses ,Hypokaliémie avec risque de mort subite, Infarctus du myocarde ,Hypotension artérielle, collapsus ,Dilatation gastrique, gastrite érosive Hypoglycémie tardive Infection ,Hypophosphatémie Mucormycose, Rhabdomyolyse . Examens Biologiques: • Hyperglycémie, généralement entre 3 et 5 g/l, peut atteindre 10 g/l • Glycosurie ++++, cétonurie ++++ • Ionogramme sanguin: hyponatrémie, kaliémie variable malgré une déplétion potassique constante • Hyperprotidémie, hyperosmolalité • Augmentation modérée de l'urée et de la créatinine par insuffisance rénale fonctionnelle • Bicarbonates < 15 mmol/l; trou anionique augmenté • Hyperamylasémie; hypertriglycéridémie (hypercholestérolémie) • Hémogramme: augmentation de l'hématocrite Etats pathologiques interférant avec les résultats: L'acidose sévère donne une fausse hyperkaliémie. Examens diagnostiques spécifiques: • Recherche semi quantitative de corps cétonique dans le plasma (ne met pas en évidence le BETA-hydroxybutyrate produit en cas d'acidose lactique) • Gaz du sang systématiques: pH < 7,3, pCO2 et bicarbonates diminués • ECG: recherche de signes d'hypokaliémie, de nécrose myocardique Diagnostic: A- Diagnostic positif : En milieu hospitalier, établir le diagnostic. Chercher une cause de décompensation en particulier une infection par hémocultures, ECBU, radiographie pulmonaire, un infarctus (parfois silencieux) B- Diagnostic différentiel : • Décompensation hyperosmolaire • Acidose lactique • Autres comas, en particulier hypoglycémique • Acidocétose alcoolique Traitement : • Buts du traitement: augmenter le taux d'utilisation du glucose par les tissus, corriger la cétonémie, l'acidose et la déplétion hydroélectrolytique • Traitement médical débuté avant d'avoir tous les résultats biologiques. Il comporte quatre grands axes: - L'insulinothérapie (voir "médicaments") - L'apport de potassium (voir "médicaments") - La réhydratation: 4 à 8 litres en 24 heures, 2 litres en 2 heures puis 0,5 l/h pendant 4 heures puis diminuer selon l'état d'hydratation et la tolérance. Prudence en cas d'insuffisance rénale ou cardiaque. Débuter par du sérum salé isotonique à 9 p.1000, puis glucosé isotonique 5% enrichi en sel quand la glycémie devient inférieure à 2 g/l - Le traitement de la cause declanchante Régime: reprise de l'alimentation quand la conscience est normale et quand les nausées ont disparu. Produits de référence: • Insuline ordinaire (rapide) par voie intraveineuse continue à la seringue électrique, à la dose de 5 à 10 unités par heure en moyenne (0,1 UI/kg/h). En l'absence de réponse après 2 heures de traitement, doubler la dose. poursuivre jusqu'à disparition de l'acidose et de la cétonurie et réalimentation du patient; relais par insuline NPH en 2 injections par jour • Potassium: thérapeutique indispensable quelle que soit la kaliémie initiale. Débuter à 2 g par heure à la seringue électrique, 3 g en cas d'hypokaliémie Contre-indications: Potassium (temporaire): hyperkaliémie supérieure à 6 mmol/l Précautions d'emploi: • Insuline: adapter la posologie aux glycémies capillaires horaires et au pH • Potassium: retarder l'utilisation en cas d'insuffisance rénale oligoanurique Interactions médicamenteuses: L'insuline fait entrer le potassium dans la cellule et entraîne une hypokaliémie. -Autres conduites therapeutique : • Antibiothérapie en cas d'infection avérée ou de fièvre • Bicarbonates, utilisation controversée. Pas d'intérêt quand le pH est > 7 • Phosphates intéressants car le déficit est fréquent • Héparinothérapie en cas de facteurs de risque vasculaire, de sujet âgé ou très déshydraté • Solutés macromoléculaires en cas de collapsus Surveillance: • Clinique: conscience, pouls, pression artérielle et diurèse une fois par heure • Urinaire (toutes les heures): glycosurie, cétonurie horaires • Glycémie capillaire toutes les heures • Biologique: glycémie, kaliémie, pH, bicarbonates toutes les trois heures • ECG réguliers • Gazométrie artérielle • Phosphore, calcium, magnésium toutes les 6 heures Diabète non insulinodépendant Diabète insulinodépendant

Facteurs de risques Étiologie Signes cliniques Complications Diagnostic positif, différentiel Examens Biologiques Traitement

L'insuffisance thyroïdienne

L'insuffisance thyroïdienne

I. PHYSIOPATHOLOGIE :L'insuffisance thyroïdienne peut être la conséquence: processus de vieillissement avec sclérose tissulaire troubles de l'hormonogénèse médicaments processus auto-immun avec thyroidite d'origine congénitale à révélation tardive (rare) lors de l'utilisation d'anti-thyroidiens de synthèse iode radio-actif destruction de la glande thyroide origine centrale atteinte hypophysaire avec défaut de sécrétion de TSH atteinte supra-hypophysaire avec un déficit sécrétoire de TRH thyroïdectomie

II. ETUDE CLINIQUE

1. phase infra-clinique :parmi les circonstanes de decouvertes :

• au cours du contrôle systématique d’un sujet à risque
• après traitement isotopique ou chirurgical d’une hyperthyroïdie
• dans le cadre de bilan d’une hypercholestérolémie
• dans le cadre de bilan d'un excés pondéral, d'une asthénie, de troubles des phanères

2. A la phase d’état, on retrouve:

1- une infiltration cutanéo-muqueuse et troubles des phaneres .

infiltration cutanéo-muqueuse	troubles des phanères
peau sèche, froide notamment au niveau des extrémités oedème dur avec doigts boudinés, glacés visage, bouffi, oedémacié, arrondi, empaté paupières oedémaciées et blanches lèvres violacées contrastant avec le teint jaunâtre raucité de la voix et macroglossie hypoacousie ronflement	ongles cassants chute des cheveux dépilation axillo-pubienne, 1/3 externe des sourcils

2- une frilosité et une hypothermie

3- des signes cardio-vasculaires :

• * bradycardie, assourdissement des bruits du coeur, cyanose des lèvres.
• * péricardite: gros coeur à la RxP, épanchement à l'échographie, microvoltage et troubles de la repolarisaton à l'E.C.G.
• * athérome coronarien latent.

4- une dépression respiration avec hypoventilation alvéolaire

5- des troubles neuro-psychiatriques :

asthénie

• - intellectuelle: le sujet répond lentement aux questions, perd la mémoire, est somnolent
• - physique: le sujet est ralenti dans ses mouvements, devient sédentaire
• - psychique: indifférence, passivité par rapport aux événements extérieurs, dépression fréquente, psychose hallucinatoire
• - sexuelle

NEUROLOGIQUE

• paresthésies des extrémités, crampes, myxoedème
• myopathie hypertrophique (myo-oedème) avec réaction pseudo-myotonique à la percussion des muscles de l'avant-bras
• syndrôme cérébelleux rare

6- troubles digestifs :

• constipation
• ballonnement abdominal
• ileus paralytique.

7- troubles génitaux chez la femme:

• * ménorragies et plus rarement aménorrhée
• * galactorrhée avec hyperprolactinémie

8- épanchements des séreuses: isolés (ascite - pleurésie) ou généralisés (anasarque), ces épanchements sont le plus souvent asymptomatiques.

9- coma myxoedémateux avec hypothermie, bradycardie, bradypnée.

10- dans les formes de diagnostic très tardif, on peut observer une distension de la selle turcique par hyperplasie des cellules thyréotropes, avec parfois adénome thyréotrope secondaire

3. Le tableau clinique est très variable d’un patient à l’autre est toujours progressif et insidieux fréquence des formes latentes, des formes pauci-symptomatiques.le tableau du myxoedème typique est rare, de même que le coma

4-BIOLOGIE.

Auto-AntiCorps Anti-Thyroidiens

Auto-anticorps anti-thryroperoxidase = AAC anti-TPO Auto-anticorps anti-thyrogloguline = AAC anti-TG La TG est une protéine intervevant dans la synthèse de T3 et T4.

Auto-anticorps anti-récepteur de la TSH = AAC anti-R-TSH
Ils existent 2 formes : AC agonistes mimant la TSH et antagonistes qui au contraire bloquent son action.

Hypoglycémie

Hypoglycémie

Les symptômes d'hypoglycémie peuvent être attribués soit:

• la carence en glucose des cellules nerveuses (neuroglucopénie)
• à la réaction neuro-hormonale mettant en jeu le glucagon, les catécholamines, le cortisol, et l'hormone de croissance.

Formes étiologiques
Hypoglycémies avec hyperinsulinisme	Causes Iatrogènes	diabétiques insulino-dépendants diabétiques non-insulinodépendants hypoglycémies factices
	Causes organiques	Les insulinomes polyadénomatose de type I (MEN I): adénomes parathyroidiens adénomes hypophysaires tumeurs pancréatiques (gastrinome, VIPome).
Hypoglycémies sans hyperinsulinisme au cours du jeûn	alcool déficit des hormones contre-régulatrices insuffisance surrénale périphérique (Addison), hypopituitarisme avec déficit en cortisol ou en GH. Tumeurs hypoglycémiantes extra-pancréatiques hépatomes corticosurrénalomes Ces tumeurs peuvent sécréter de l'IGF-II. médicaments affections hépatiques limitant la néoglucogénèse et la glycogénolyse l'hépatite virale, cirrhoses, hépatomes, hépatectomies, métastases hépatiques insuffisance hépatique
Hypoglycémies post-prandiales réactionnelles	gastrectomies avec dumping-syndrome:	remplissage trop rapide de la petite cavité gastrique sécrétion anormale d'hormones digestives comme la sérotonine hyperinsulinisme secondaire nécessite l'éviction des sucres rapides et le fractionnement des repas
	hypoglycémies réactionnelles liées à l'absorption de sucres rapides:
	hypoglycémies tardives au cours du prédiabète de type II:

Diabete sucre DNID DID

Diabete sucre DNID DID

LES CRITERES DIAGNOSTIQUES DU DIABETE SUCRE

A jeun, la valeur normale de la glycémie est comprise entre 0.70 et 1.10 g/l.

Signes cliniques de diabète	amaigrissement, syndrome polyuro-polydipsique
glycémie post prandiale	> ou = 2g/l (11,1mM/l)
Glycémie après 8 heures de jeun	>=1,26g/l (7mM/l)
Glycémie 2 heures après l’ingestion de 75g de glucose (HGPO)	>= 2g/l (11,1mM/l)

la mesure de la glycémie plasmatique se réalise à partir de sang veineux.

IL EXISTE 2 TYPES de diabète :

1. LE DIABETE SUCRE DE TYPE 1 Le diabète insulinodépendant

2. LE DIABETE SUCRE DE TYPE 2 Le diabète non insulinodependant (DNID).

DIABETE INSULINO-DEPENDANT

Le DID est un état d'hyperglycémie chronique par déficit en insuline. Maladie chronique évoluant inexorablement vers les complications qui apparaissent après différents délais d'ًévolution, liées à l'équilibre glycémique Mecanisme: un processus auto-immun de destruction des cellules B des îlots de Langerhans, l'insulite. Les complications sont nombreuses: athérosclérose, rétinopathie, néphropathie, neuropathie. Il est grevé d'une morbidité et d'une mortalité significatives. Epidemiologie: 1-Il atteint 100 000 personnes en France; 2-Risque dans la population générale est de 0,2%. 3-Age de prédilection: Inférieur à 40 ans, pic d'incidence à la puberté 4-Sexe : Homme = femme 5-Facteurs de risque: • Anticorps anti-cytoplasme d'îlots (ICA) positifs • Rôle de certains virus en tant que facteurs déclenchants • 40% des DID sont HLA DR3 DR4 (risque relatif de DID supérieur à 12) • Autres associations: HLA B8, B15, DQw8 • HLA DR2 est protecteur. • Le risque pour un enfant d'être DID est de 5% si sa mère est DID, 3,5% si c'est son père. Etiologie: • Processus auto-immun: infiltration des îlots de Langerhans par une réaction inflammatoire (essentiellement des lymphocytes CD8), avec atteinte élective des cellules B qui sécrètent l'insuline. L'ًhyperglycémie est présente quand 70 à 80% des cellules sont détruites. • Peut s'intégrer dans une poly-endocrinopathie auto-immune (Addison, maladie thyroïdienne...) Signes cliniques: • Syndrome polyuro-polydipsique • Asthénie, amaigrissement sans anorexie (sauf en cas de cétose), déshydratation • Découverte par une complication de la maladie comme une acidocétose en cas de début brutal ou de retard au diagnostic • Infections à répétition (candidose...) • Découverte lors d'un dépistage: protéinurie, glycémie systématique ou une glycosurie à la bandelette • Dépistage chez les apparentés d'un DID, chez les jeunes intolérants au glucose ou ayant une hyperglycémie transitoire (HLA, anticorps anti-îlots de Langerhans ou anti-insuline, insulinémie après glucose IV): il peut permettre une immuno-intervention à un stade précoce La femme et le diabete : la grossesse: • Importance d'une contraception adaptée (moyens locaux, progestatifs microdosés ou macrodosés non norstéroïdiens, éventuel DIU chez une multipare) • Objectif: limiter au maximum les risques pour la mère (accident coronarien, aggravation des complications) et pour le fœtus (malformations x 2, prématurité x 5, macrosomie...) • Toute grossesse devrait être planifiée (2 ans) après un bilan des complications et mise en route d'une insulinothérapie intensifiée (6 contrôles glycémiques quotidiens) pour obtenir l'euglycémie lors de la conception. Surveillance étroite de la mère et du fœtus avec collaboration obstétricien-endocrinologue visite tous les mois puis tous les 8 à 15 jours Diagnostic différentiel: • DNID de type MODY, chez un sujet jeune • Diabètes secondaires (voir "DNID") Diagnostique +: • Poser le diagnostic de DID par glycémie HGPO • Bilan des complications • Education et mise en route d'un traitement Examens Biologiques: • Glycémie à jeun - Normale (0,7 à 1g/l), n'exclut pas le diagnostic - > 1,4 g/l à jeun, à 2 reprises, pose le diagnostic - Entre les deux, indication à une HGPO • Autres: urée, créatinine, bilan hépatique, lipidique, ECBU, protéinurie, albuminurie • HGPO (75 g de glucose). Pose le diagnostic si la glycémie à 2 heures est supérieure à 2 g/l • Dépistage des complications: examen ophtalmologique et fond d'œil, ECG • Les dosages d'insuline et de peptide C ne sont pas utiles dans les formes communes. • Hémoglobine glycosylée (HbA1c) ne sert pas au diagnostic mais à la surveillance • ICA (positif au début de l'évolution), statut HLA Les médicaments interférant avec le métabolisme du glucose parmi lesquels on peut citer les hyperglycémiants les hypoglycémiants corticoïdes glucose beta-mimétiques diurétiques thiazidiques furosémide œstroprogestatifs diphénylhydantoïne alcool hypoglycémiants oraux insuline beta-bloquants salicylés dextropropoxyphène. Etats pathologiques interférant avec les résultats: fièvre grossesse hypothyroïdie hyperthyroïdie acromégalie cushing malabsorption tumeur pancréatique Infections récentes insuffisance surrénale insuffisance antéhypophysaire phéochromocytome atteinte de la régulation centrale Traitement :Traitement complexe qui comporte de nombreux volets; nécessite une prise en charge spécialisée multidisciplinaire (endocrinologue, généraliste, diététicien, infirmière) 1-Régime: -Vise à maintenir un poids normal et à contrôler l'équilibre métabolique (glycémique, lipidique). -Normocalorique, 50-55% glucides; 30-35% lipides (favoriser les graisses poly- et mono-insaturées); 15% protides -Réduction majeure de l'apport en sucres simples (< 10%, lors des repas), sucres lents présents à chaque repas. Favoriser l'adjonction de fibres. 2-Insulinothérapie substitutive par injections sous-cutanées 3-Recherche et prévention des complications aiguës et chroniques 4-Education du patient sur sa maladie et ses complications: importance du régime, d'un suivi régulier, signes d'hypoglycémie, dً'acidocétose, technique d'injection d'insuline, autosurveillance et adaptation du traitement 5-Education de la famille sur les signes et la conduite à tenir en cas de déséquilibre glycémique 6-Contact avec les associations de diabétiques Pratique régulière d'une activité physique avec adaptation du traitement et surveillance glycémique • Traitement étiologique très précoce après dépistage • Utilisation d'immunosuppresseurs (ciclosporine, azathioprine), immunotoxines, anticorps monoclonaux dans le but de préserver une insulinosécrétion résiduelle • Des rémissions transitoires sont observées. • Indication et surveillance relevant de milieux très spécialisés Moyens: • Insuline. Préférer les insulines humaines. Existe sous de nombreuses formes (flacons à 40 U/ml pour injections SC avec aiguilles montées, à usage unique et cartouches pour stylos à 100 U/ml) PRODUIT VOIE D'ADMINISTRATION Délai d'action Durée d'action Insuline ordinaire ou rapide,IO en IV ou SC) 30 minutes 6 à 8 heures. Insulines semi-lentes NPH SC 2 heures 12 à 18 heures Insulines lentes et ultra-lentes SC 18 à 40 heures Mélange semi-lente/ordinaire en proportions variables MIXTRAD SC • Les schémas d'insulinothérapie sont différents selon les objectifs glycémiques; débuter en moyenne à 0,5 UI/kg/j - De survie (éviter l'acidocétose chez un patient très opposant), de confort (sujet âgé): 1 injection par jour de lente ou semi-lente selon la fonction rénale - Conventionnelle: 2 injections par jour (2/3 le matin et 1/3 le soir) de semi-lente ou de mélange. Glycémies capillaires biquotidiennes, objectif: supprimer les symptômes de la maladie, glycémie à jeun entre 1,2 et 2 g/l. Passage à 3 injections par jour (IO à midi) en cas de diabète instable - Optimisée: discontinue par 3 (IO matin et midi, mélange le soir) à 4 injections (IO matin, midi, soir, semi-lente au coucher ou lente pour couvrir la journée) par jour ou continue à la pompe sous-cutanée. En cas de grossesse, en pré-transplantation, diabétique jeune, motivé, ne vivant pas seul. Les objectifs sont la normoglycémie et la prévention des complications. Le risque est l'hypoglycémie. - En cours d'étude: insuline nasale, orale, rectale. Contre-indications : • Hypoglycémies • Allergie à l'insuline, très rare, nécessite une désensibilisation. Précautions d'emploi : • Autosurveillance pluriquotidienne pour éviter les hypoglycémies. • Rotation des points d'injection dans une même zone • Association avec autres substances hypoglycémiantes Surveillance: • Pluriquotidienne, par le patient, à noter sur un carnet (éducation) - Glycémies capillaires à jeun et post-prandiales (au mieux avec un lecteur de glycémies), glycosurie, cétonurie à la bandelette - Adaptation des doses d'insuline selon les glycémies. Faire varier la dose d'insuline précédant l'hyper- ou l'hypoglycémie. Diminuer avant un effort. Majorer en cas d'infection, de cétonurie. • Tous les 3 mois (plus souvent en cas de déséquilibre, de complications): examen clinique, mesure de la pression artérielle, inspection des pieds. Glycémie à jeun, post-prandiale, hémoglobine glyquée ± fructosamine (reflet de l'équilibre glycémique lors des 2 mois et 3 semaines précédant respectivement). Relecture du carnet, reprise de l'éducation • Tous les ans, en hôpital de jour ou semaine: bilan glycémique et recherche des complications - Examen clinique complet (palpation des pouls, pression artérielle, souffles vasculaires, pieds...) - Urée, créatinine, protéinurie, albuminurie, ECBU, cholestérol, triglycérides, apoA1, apoB, bilan hépatique, hémostase, examen ophtalmologique, fond d'œil ± angiographie, ECG ± épreuve d'effort, doppler (membres inférieurs et vaisseaux du cou), TcpO2 (pression partielle transcutanée en O2) Complications: • Aiguës: acidocétose par manque d'insuline • Coma hyperosmolaire • Hypoglycémie par surdosage en insuline • Risque majoré d'infections de tous types, particulièrement mycosiques • Affections dégénératives - Athérosclérose: précoce et grave chez le diabétique (cœur, membres inférieurs, cerveau). Fréquence des accidents vasculaires (infarctus du myocarde souvent silencieux, accidents vasculaires cérébraux, artérite des membres inférieurs avec risque d'amputation). Prévenue au mieux par le contrôle glycémique et la recherche et le traitement des autres facteurs de risque vasculaires (dyslipidémies) - Rétinopathie: manifestation de micro-angiopathie. Apparaît en général après 5 ans d'évolution, 1ère cause de cécité des pays développés, bénéficie de photocoagulation par laser. Fond d'œil et angiographie à faire par un ophtalmologiste habitué au diabète - Néphropathie: manifestation de micro-angiopathie. Peut aboutir à la dialyse. Détecter l'albuminurie, 1er stade de l'atteinte glomérulaire (intérêt des IEC), traiter l'HTA, limiter l'apport protidique en cas d'insuffisance rénale chronique. Possibilité de greffe rein-pancréas dans les formes terminales - Neuropathie: à la fois périphérique (polynévrite avec abolition des réflexes achilléens, mononévrites) et autonome (impuissance, gastroparésie, hypotension orthostatique). Traitement symptomatique de la gêne et des douleurs - Pied diabétique: atteinte plurifactorielle, vasculaire, nerveuse et infectieuse. Risque d'ostéomyélite. Prévention par les mesures d'hygiène et la lutte contre les traumatismes Mesures hygiéno-diététiques: Hygiène rigoureuse et surveillance de l'état plantaire ; pédicure, vaccinations à jour, arrêt du tabac et de l'alcool

diabète des femmes enceintes

DIABETE NON INSULINO-DEPENDANT

Le diabète est un état d'hyperglycémie chronique. Diagnostic si glycémies à jeun > 1,4 g/l..DNID=Diabète de la maturité=Diabète gras .La glycémie normale à jeun est comprise entre 0,7 et 1 g/l. Adapter les objectifs glycémiques à l'état du patient en prenant garde aux hypoglycémies. Il expose aux mêmes complications que le DID.

Épidémiologie Etiologie Signes cliniques Examens biologiques Diagnostique+ Traitement

Épidémiologie: • Sujet âgé: problème de santé publique. En l'an 2000, 75% des diabétiques auront plus de 65 ans. Age de prédilection: Adulte de plus de quarante ans • Enfant: des DNID peuvent se voir, de type MODY ("maturity-onset type diabetes of the youth") par mutation sur le gène de la glucokinase. Sexe de prédilection: Homme = femme Le DNID représente 80% des diabètes sucrés. Il touche 1 à 2 millions de personnes en France, (augmentation de la morbidité et mortalité) et nécessite un dépistage de masse. Facteurs de risque: • Antécédent familial de DNID • Antécédent personnel de diabète gestationnel Génétique Composante génétique nette, concordance de presque 100% chez les jumeaux homozygotes. Maladie polygénique à pénétrance incomplète. Pas d'associations avec le système HLA Etiologie: Facteurs génétiques associés à des facteurs environnementaux, en particulier l'obésité de type androïde (rapport taille/hanche élevé) La physiopathologie comprend un déficit, au moins relatif, de l'insulinosecrétion par altération des cellules ( des îlôts de Langerhans et une insulinorésistance par déficit de captation périphérique du glucose. ceci s'ajoute le concept de glucotoxicité selon lequel l'hyperglycémie en elle-même a un rôle délétère tant sur l'insulinosecrétion que sur son action périphérique. Signes cliniques: • Fréquence des formes latente clinique ( d'ou un dépistage systématique) • Signes d'hyperglycémie - Syndrome polyuropolydipsique - Amaigrissement possible, appétit conservé - Asthénie • les complications (macroangiopathie, rétinopathie, nephropathie, neuropathie) • Déficit immunitaire:Infections fréquentes Examens biologiques: • Glycémie à jeun - 0,7 à 1 g/l: normale (n'exclut pas le diagnostic) - 1 à 1,4 g/l: limite - supérieure à 1,4 g/l à deux reprises: affirme le diagnostic. • Bilan à la recherche de complications et d'autres facteurs de risque vasculaire ; urée, créatinine, cholestérol, triglycérides, ApoA1, ApoB, ECBU, protéinurie • HGPO à 75 g de glucose selon les critères de l'OMS - Indications: glycémies limites (entre 1 et 1,4 g/l) et glycémies normales avec des facteurs de risque (antécédents familiaux, diabète gestationnel, macrosomie fœtale, endocrinopathies favorisantes, obésité androïde, dyslipidémie ...) - Contre-indications: personnes âgées, interventions gastriques - Interprétation: basée sur la glycémie à 2 heures: < l =" normale," l =" intolérance"> 2 g/l = diabète • Insulinosecrétion de base (peptide C, insulinémie) ou sous stimulation (test au glucagon, lors de l'HGPO). Non systématique, à pratiquer en milieu spécialisé • Bilan des complications: microalbuminurie, ECG, doppler (membres inférieurs, cou), fond d'œil, angiographie Diagnostique+ : • Glycémie à jeun à 2 reprises • HGPO si les glycémies ne sont pas discriminatives • Bilan des complications • Mise en route de l'éducation et du traitement Diagnostic différentiel: • Diabète insulinodépendant • Diabètes secondaires : - Hémochromatose - Syndrome de Cushing - Phéochromocytome - Acromégalie -Pancréatites chroniques alcoolisme. Calcifications pancréatiques radiologiques -corticotherapie Traitement • Traitement médical, nécessite une bonne collaboration patient-généraliste-diabétologue. • Intérêt des associations de diabétiques pour Education des patients: régime diabétique, autosurveillance à domicile, prévention des complications, conduite à tenir en cas d'infection, de déséquilibre (signes d'hypoglycémie), importance d'un suivi régulier -Régime: conseil pour les malades : • Point clé du traitement, il peut suffire à équilibrer un DNID, précède tout traitement (en l'absence de déséquilibre majeur). • Il est hypocalorique en cas de surpoids. • Eviter les sucres d'absorption rapide, choisir parmi les sucres lents les aliments ayant un index glycémique bas (légumes secs) ou riches en fibres (pain complet, riz brun) • Diminution des graisses saturées et du cholestérol. Favoriser les acides gras mono- et polyinsaturés • Répartition: 50-55% de glucides, 30-35% de lipides, 15% de protides • Arrêt de l'alcool • Peu salé • Lutte contre les facteurs de risque vasculaires, perte de poids, arrêt du tabac, de l'alcool, régime hypolipémiant si besoin. Pratique sportive adaptéeActivité physique progressive et régulière (augmente la tolérance au glucose) • Lutte contre les infections, mise à jour des vaccinations, hygiène -Hypoglycemiant oraux : types Sulfamides hypoglycémiants Biguanides les produits Glibenclamide Demi-vie courte Gliclazid demi-vie intermédiaire: . Metformine mécanisme d'action stimulent l'insulino-secrétion. favorisent l'utilisation périphérique du glucose indications DNID de poids normal DNID obèses Contre-indications: DID cétose Grossesse allaitement Insuffisance rénale et hépatique sévères Ne pas associer au Miconazole, à l'alcool. Hypersensibilité aux sulfamides DID Insuffisance rénale même modérée. Anoxie tissulaire potentielle (insuffisances respiratoire, cardiaque, hépatique) Grossesse, allaitement. Personnes âgées ethyliques chroniques Effets secondaires: Hypoglycémies ++ éruptions cutanées ictère cholestatique Leucothrombopénie. Acidose lactique troubles digestifs malabsorption de la vitamine B12 Précautions d'emploi: • Sulfamides: éviter les médicaments favorisant les hypoglycémies. Réduire les doses voire stopper chez les personnes âgées et les insuffisants rénaux (risque d'hypoglycémies). Débuter à doses progressivement croissantes • Biguanides: arrêter impérativement en cas de maladie infectieuse, de risque de déshydratation, 48 h avant une intervention chirurgicale, une opacification iodée. Dans toutes ces situations passer transitoirement à l'insuline. Surveiller la créatinine 2 à 3 fois par an • Grossesse: Arrêt des antidiabétiques oraux. Insulinothérapie intensive optimisée. Toute grossesse devrait être planifiée en raison des complications maternelles et fœtales. Interactions médicamenteuses: • Sulfamides: effets hypoglycémiants majorés par diminues l'efficacité des Sulfamides AINS IMAO Salicylés Clofibrate beta-bloquants coumariniques perhexiline corticoïdes beta-stimulants phénobarbital diurétiques • Biguanides: risque d'acidose lactique majoré par l'alcool, les produits de contraste, les diurétiques Insuline. Pas de consensus sur ses indications en dehors des insulinothérapies pour éviter ou traiter un accident métabolique aigu. Association possible (voire intéressante) avec les antidiabétiques oraux. Indication de spécialiste qui appréciera risques et bénéfices (milieu hospitalier au mieux) Surveillance: • Quotidienne par glycémie capillaire et bandelette urinaire, surtout lors des traitements sulfamides ou insuline. noter sur un carnet • Tous les 1 à 4 mois selon le degré d'autosurveillance, la compliance, l'équilibre: glycémie à jeun, post prandiale, hémoglobine glycosylée qui reflète l'équilibre des 2 mois précédents (laboratoire habitué à la technique). Relecture du carnet. Examen clinique à la recherche de complications (vasculaires: pouls périphériques, souffles artériels...), prise de tension artérielle, inspection des pieds • Tous les ans (hospitalisation de jour): en plus de l'examen clinique et du bilan glycémique: urée-créatinine, protéinurie-microalbuminurie, ECBU, bilan lipidique, doppler des membres inférieurs et des vaisseaux du cou, pression partielle cutanée en oxygène, ECG (couplé à une epreuve d'effort si besoin), fond d'œil et angiographie au 1er bilan puis selon les résultats, vitesse de conduction nerveuse si point d'appel Evolution : • Maladie chronique dont le pronostic est réservé en raison de la survenue de complications aiguës et chroniques • L'équilibre des glycémies et le contrôle des autres facteurs de risque réduisent les complications vasculaires. Participation indispensable du patient • Les complications apparaissent après 5 à 15 ans mais en raison d'une latence de symptomatologie peuvent être présentes au diagnostic. Complications du diabete DNID 1- Complications Aiguës: - Décompensation hyperosmolaire: hyperglycémie importante (6 à 20 g/l) avec une osmolarité plasmatique supérieure à 350 mOsm/l sans acidose ni cétose. Installation insidieuse puis tableau de déshydratation majeure, amaigrissement, troubles de la conscience jusqu'au coma avec parfois signes de localisation. Traitement en unité de soins intensifs: réhydratation veineuse (en moyenne 10 litres en 48 heures de sérum salé iso- ou hypotonique selon les écoles) et insulinothérapie en perfusion continue à la seringue électrique (6 à 8 UI/heure). Ne pas normaliser trop vite la glycémie (risque d'œdème cérebral). On associe anticoagulation, antibiothérapie, kinésithérapie respiratoire, nursing. Mortalité importante - Acidose lactique: complication des biguanides, souvent en cas d'insuffisance rénale ou hépatique. Acidose avec une glycémie normale ou peu élevée, sans cétose. Lactates supérieurs à 10 mM/l. En unité de soins intensifs: réhydratation, alcalinisation, hémodialyse. Pronostic sévère 2- Complications Chroniques: sont les mêmes que celles du DID, dominées par le risque cardiovasculaire. Pour les examens de dépistage, voir "surveillance". Nécessité d'une prise en charge spécialisée - Macroangiopathie: HTA (rechercher une cause), insuffisance coronarienne (souvent silencieuse; principale cause de décès), artériopathie des membres inférieurs (abolition des pouls, claudication, douleurs de décubitus) - Microangiopathie: rétinopathie (intérêt du dépistage et traitement laser pour préserver le pronostic visuel; risque accru de cataracte et de glaucome); néphropathie allant jusqu'à l'insuffisance rénale chronique dialysée - Neuropathie: atteinte des systèmes périphériques (polynévrites avec paresthésies en chaussettes, abolition des réflexes achilléens, plus rarement mono- et multinévrite) et autonome - Le pied diabétique (mécanisme artériel, neurologique et infectieux): responsable d'une morbidité (gangrène) et d'une mortalité importantes. Rôle de la prévention (hygiène et dépistage des lésions). Lésions favorisées par les microtraumatismes répétés DNID: diabète non insulinodépendant DID: diabète insulinodépendant HGPO: hyperglycémie provoquée par voie orale